Factor motor

Muchas sustancias hormonales y no hormonales están incluidas en el desarrollo del trabajo de parto y por ende en las contracciones uterinas, como son: estrógenos, progesterona, actomiosina, acetil colina, prostaglandinas, oxitocina, relaxina, etc. De cualquier manera para que un trabajo departo se considere normal desde el punto de vista contráctil, debe cumplir el Triple Gradiente Descendente (TGD)  o sea que las contracciones deben empezar en el fondo uterino, ser más intensas en el fondo que en el resto del miometrio, propagarse del fondo hacia el segmento y durar más en el fondo.

Estas cualidades de intensidad, propagación y duración, si se cumplen facilitan la dilatación del cuello uterino y el trabajo de parto se hace normal. Sin embargo muchas veces el marcapaso que produce la onda contráctil no cumple con la TGD y se forman focos ectópicos que hacen irregular el trabajo de parto; esto se conoce como incoordinación uterina, que puede ser de primero o segundo grado y que se corrige con infusión de oxitocina. En casos más graves, la contractilidad uterina se invierte porque el marcapaso está situado en el segmento y la onda contráctil va hacia el fondo uterino, esto se conoce como Inversión del Triple Gradiente Descendente (ITGD), en donde clínicamente las contracciones presentan regularidad en su frecuencia, intensidad normal y tono normal, pero no hay progreso en la dilatación del cuello y el trabajo de parto se hace distócico.

Al inicio del trabajo de parto la frecuencia de las contracciones es de 2 en 10 minutos y va aumentando hasta 4 o 5 al final del trabajo de parto. La intensidad que casi siempre va pareja con la duración, es mayor a medida que avanza el trabajo de parto y presenta de 30 a 50 mmHg de intensidad y de 40 a 60 minutos de duración.

Si el número de contracciones es superior a lo antes anotado, se presenta taquisitolia, que de ser persistente lleva a hipertonía secundara (mas de 12mmHg de tono) con la siguiente falla de intercambio materno-placeto-fetal.

Si se coloca la paciente en decúbito lateral izquierdo, mejora la función placentaria y la frecuencia de las contracciones disminuye con un leve incremento de la intensidad, aun cuando la actividad uterina no se modifica.

Si el número de contracciones es menor se conoce como bradisistolia y ésta demora el trabajo de parto, necesitándose hacer una conducción oxitócica.

Cuando la intensidad de las contracciones uterinas es mayor de 50mmHg, sin pujos agregados, se considera que existe hipersistolia y puede llevar al sufrimiento fetal por interrupción del intercambio placento-materno y aún la ruptura uterina o al desprendimiento prematuro de placenta.

En este caso lo más conveniente es disminuir o suprimir las contracciones uterinas con útero-inhibidores, por vía endovenosa, ya sea en un ¨bolo¨ inicial de 50mcg de orciprenalina o 10mcg de Feneterol y después en dosis de sostenimiento con bomba de infusión continua, o con un goteo endovenoso de 10 a 40 mcg min. de orciprenalina. La disminución de la intensidad de las contracciones se conoce como hiposistolia, cuando son menores de 30 mmHg durante la fase activa del trabajo de parto y a fatiga materna. Esta hiposistolia se corrige con conducción oxitócica en dosis fisiológicas de 2 a 8mU. min.

La contractibilidad uterina espontánea durante el embarazo y el parto nos interesa porque tanto en la inducción como en la conducción del parto nuestro objetivo debe ser  reproducir las características de la contractibilidad uterina normal.

Se sabe que en el embarazo normal, durante las primeras 28 a 30 semanas de amenorrea, la actividad uterina es pequeña, inferior a 20UM. El útero realiza muy pqueñas contracciones de frecuencia elevada (1 por min) y de muy baja intensidad (1 a 2 mmHg) que quedan localizadas en un área reducida del órgano, éstas se denominan contracciones A en honor a Hermógenes Alvarez, quien las describió la primera vez. Se registran además las contracciones B de Braxton Hicks, de intensidad mucho mayor (10 a 15 mmHg) pero de muy baja frecuencia; esta alcanza a ser de una contracción por hora alrededor de la 30ª semana.

Despues de la 30ª semana de amenorrea, la actividad uterina aumenta lenta y gradualmente, debido al incremento de la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton Hicks, las que mejoran su coordinación y propagación invadiendo áreas mayores del útero. Este periodo de actividad uterina creciente dura varias semanas y es el llamado preparto.

Durante este periodo el cuello madura progresivamente debido, entre otras causas, a la acción de las contracciones uterinas.

A medida que se aproxima a la 40ª semana, la actividad uterina aumenta cada vez más rapidamente. Los signos clínicos del comienzo del parto se hacen evidentes cuando la actividad uterina ha alcanzado valores entre 80 y 120 UM (promedio 100 UM).

No existe un límite neto entre el preparto y el parto; la transición entre ambas etapas es gradual y progresiva. Las pequeñas contracciones, localizadas e incoordinadas, típicas del embarazo, tienden a desaparecer a medida que el preparto adelanta y está ausentes en el parto normal.

Lo anterior nos permite esquematizar los cambios fisiológicos y patológicos de la contractilidad uterina de la siguiente manera:

Fisiológicamente las ondas contráctiles poseen lo que llamamos el Triple Gradiente Descendiente (TGD), lo cual significa que:

1. Empiezan en el fondo
2. Son más intensas en el fondo
3. Se propagan de arriba hacia abajo

Existen dos marcapasos situados en el fondo del útero, los cuales trabajan sincrónicamente.

La intensidad de las contracciones varía durante el trabajo de parto de 30 a 50mmHg.

La frecuencia de las contracciones va de 2 a 5 en 10 minutos.

La actividad uterina varía de 50 a 250 UM.

El tono uterino varía de 8 a 12mmHg.

Las Distocias Dinámicas se agrupan en:

1. Distocias Cuantitativas, que afectan la frecuencia, la intensidad o el tono uterino.

Hipodinamias o Hipoactividad

1. Hiposistolia, disminuye la intensidad.
2. Bradisistolia, disminuye la frecuencia.
3. Hipotonía, disminuye el tono.

Hiperdinamias o Hiperactividad

1. Hipersistolia, aumenta la intensidad
2. Taquisitolia, aumenta la frecuencia
3. Hipertonía, aumenta el tono

1. Distocias Cualitativas, afectan la TGD o el origen de la onda contráctil

1. Inversión total del triple gradiente (distocia cervical activa).
2. Inversión parcial del triple gradiente gradiente.
3. Incoordinación de primer grado (mandan 2 marcapasos al mismo tiempo).
4. Incoordinación de segundo grado (más de 2 marcapasos al tiempo)

1. En las distocias Cuantitativas.

Diagnosticaremos una Hipodinamia cuando la intensidad de las contracciones es menor de 25mmHg, la frecuencia menor de 2 en 10 minutos, o la actividad uterina es menor de 50 UM.

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