Farmacología En El Embarazo

FARMACOLOGIA EN EL EMBARAZO

EMPLEO RACIONAL DE FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO.

Introducción

El uso de medicamentos en el embarazo trae riesgos no solo para la madre sino también para el feto. Este tema es conocido desde tiempos remotos. Hipócrates en sus aforismos decía: "Las drogas deben ser administradas a la mujer embarazada desde el cuarto al séptimo mes de gestación. Después de ese período la dosis debe ser menor".

Resulta útil conocer las modificaciones fisiológicas que ocurren en el embarazo y que pueden modificar la farmacocinética de los medicamentos usados en esta etapa. Los datos a tener en cuenta en el momento de indicar un medicamento a una embarazada son la fase de gestación, el tipo de medicación, dosis y duración del tratamiento.

Es necesario tener una actitud restrictiva y precavida cuando no pueda ser evitado el uso de fármacos durante el embarazo. Algunos datos bibliográficos sugieren que la mayoría de los fármacos utilizados por la paciente embarazada son tomados por indicaciones triviales.

Modificaciones fisiológicas en el embarazo que modifican la farmacocinética.

Estos cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo pueden afectar la disposición de muchos fármacos. Aunque el estudio de los cambios farmacocinéticos durante el embarazo está necesariamente limitados a las drogas que pueden ser prescriptas durante este período pueden hacerse varias generalizaciones. Es difícil dar una norma general para la farmacocinética durante el embarazo y conviene valorar a cada paciente e individualizar la prescripción. Puede resultar útil la monitorización de niveles plasmáticos o la determinación de la fracción libre en los casos que fuera posible.

Absorción:

El incremento de la progesterona durante el embarazo causa retardo del vaciamiento gástrico y disminución de la motilidad intestinal. La acidez estomacal disminuye durante los primeros meses de gestación y luego aumenta. Si bien estas alteraciones teóricamente deberían afectar la absorción de drogas (aumentar la absorción digestiva de fármacos poco liposolubles y disminuir la de sustancias que se metabolizan en la pared intestinal) el impacto clínico no es significativo.

El volumen respiratorio (inspirado y espirado) aumenta durante el embarazo y esto determina aumento en el volumen de aire respirado por minuto lo que se traduce en la embarazada por una mayor absorción de gases anestésicos y de fármacos administrados por aerosol.

Distribución:

Durante el embarazo aumenta el volumen plasmático (este aumento se inicia precozmente y alcanza el máximo a las 34-36 semanas del embarazo), el volumen de agua corporal también aumenta entre 6 y 7 litros y más aún cuando existen edemas, pudiendo agregar varios litros al volumen extracelular de la madre. Estos cambios tienden a incrementar el Vd (Volumen de distribución) de los fármacos durante el embarazo. La expansión del volumen plasmático contribuye a disminuir la concentración de proteínas plasmáticas (por ejemplo albúmina y gammaglobulina ). Esta disminución puede resultar en un aumento de las fracción libre de las drogas que están unidas a proteínas (por ejemplo, DAINEs, fenitoina, warfarina, etc.). El incremento en los ácidos grasos libres que ocurren en el embarazo puede también desplazar algunas drogas de las proteínas (por ejemplo ácido valproico).

Metabolismo:

El metabolismo de algunas drogas esta marcadamente incrementado durante el embarazo. Para drogas que tienen un bajo coeficiente de extracción hepática, un incremento en la fracción libre determina un incremento en el clearance o depuración plasmática y por lo tanto una disminución en la concentración plasmática total. Para la mayoría de los fármacos con elevado coeficiente de extracción hepática no se observan cambios significativos en su farmacocinética durante el embarazo. Para algunas drogas con coeficientes intermedios de extracción hepática (por ejemplo clorazepato, fenitoina, oxacepán) el clearance está aumentado pero para otras (cafeína, diacepán, meperidina) el clearance está disminuido.

Las disparidades individuales que se observan a veces pueden ser explicadas por las proporciones relativas de progestágenos/estrógenos. Los progestágenos tienden a inducir el metabolismo hepático mientras los estrógenos tienden a disminuir la oxidación de fármacos.

Excreción:

Renal: durante el embarazo el flujo sanguíneo renal se incrementa hasta un 35% mientras que la velocidad de filtración glomerular puede aumentar a más del doble. El coeficiente de eliminación renal de drogas que son principalmente depuradas por riñón usualmente están incrementada durante el embarazo, por ejemplo muchos antibióticos (ampicilina, cefuroxima, ceftazidima, aminoglucósidos). Pueden ser necesarios ajustes de dosis para alcanzar concentraciones plasmáticas adecuadas.

Pulmonar: la excreción pulmonar puede estar aumentada durante el embarazo (por ejemplo, anestésicos volátiles).

Influencia de la placenta y el feto sobre los medicamentos

La placenta es un órgano altamente especializado que sirve de conexión entre la madre y el feto desde la implantación hasta su separación definitiva. Desde el punto de vista farmacocinético se puede considerar la unión materno-placenta-fetal como un sistema multicompartamental. Tanto la madre como el feto poseen un compartimiento central plasmático y otro periférico tisular, unidos por un tercer compartimiento común a ambos, la placenta; así pasan medicamentos de la madre al feto y del feto a la madre. La gran cantidad de microvellosidades en la parte apical del sincicio contribuye a aumentar notablemente la superficie de intercambio entre éste y la sangre materna. Tanto los estudios citológicos como enzimáticos de la zona microvellosa, que representan el área fisiológica de intercambio, ponen de manifiesto su intensa actividad metabólica y de producción de energía.

Los factores que determinan el paso de medicamentos a través de la placenta son similares a los que actúan en otras membranas del organismo. La mayor parte de los fármacos atraviesan la placenta por difusión pasiva (barbitúricos, anestésicos generales, etc.), ciertas sustancias por transporte facilitado (glucosa) e incluso por transporte activo (iones y aminoácidos). Una vez que el fármaco atraviesa la placenta, se pone en contacto con el feto a través de los vasos del cordón umbilical, con lo que parcialmente elude su paso por el hígado, pasando a distribuirse por el organismo fetal.

El feto cuenta con mecanismos metabólicos que se van desarrollando a lo largo del embarazo y mediante los cuales es capaz de biotransformar varios fármacos. El hígado fetal y suprarrenales poseen el sistema citocromo P-450 y el NADPH-citocromo

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