Glaucoma: causas y tratamiento

Es una neuropatía óptica crónica y progresiva que se caracteriza por una pérdida de la capa de fibras nerviosas de la retina, una excavación y palidez que aumentan con el tiempo y desarrollo de defectos de la visión que evolucionan de manera característica. Está asociado, aunque no es patognomónico, a aumento de la presión intraocular.

Pueden ser clasificados de diversas formas:

Según la localización de la causa que impide el correcto drenaje del humor acuoso,

Según la edad de comienzo, congénito, juvenil, del adulto.

Según el origen, primario o secundario

Según la amplitud del ángulo formado por la raíz del iris y la córnea, glaucomas de ángulo cerrado: en los que las estructuras están en contacto y glaucomas de ángulo abierto, en los que no existe contacto.

La prevalencia del glaucoma es del 1.5-2 % en individuos mayores de 40 años y mayor aún en mayores de 60 años. Es la segunda causa de ceguera irreversible en el mundo después de la retinopatía diabética.

El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), es el tipo más frecuente llegando a representar el 60 % de los glaucomas. No se relaciona con otra alteración ocular, el ángulo está abierto y suele ser bilateral aunque con frecuencia asimétrico.

La etiología exacta del GPAA es desconocida, pero los mecanismos que influyen en su formación y son bien conocidos:

1) Presión intraocular: hasta tiempos relativamente recientes se consideraba que el factor causal de cualquier glaucoma era un aumento de la PIO por encima de los valores normales. Tan importante era este factor que un criterio para el diagnóstico de glaucoma era una PIO mayor de 21 mm Hg. Actualmente se sabe que si bien un aumento de la PIO es el factor de riesgo más importante para padecer glaucoma y el único sobre el que podemos actuar por el momento, no es un factor determinante, existiendo otros factores implicados en la génesis y progresión de esta enfermedad.

Aún así, la PIO es el único factor sobre el que podemos actuar para detener el progreso de la enfermedad y sobre el que hasta ahora va dirigidos todos los tratamientos antiglaucomatosos.

2) Antecedentes familiares: se considera un factor de riesgo importante en el glaucoma, cifrándose en un 4-16% el riesgo de padecerlo si el individuo presenta antecedentes familiares de primer grado. El tipo de herencia parece ser multifactorial.

3) Edad: el riesgo de padecer glaucoma se incrementa de forma considerable a partir de los 40 años, manteniéndose bajo por debajo de esta edad.

4) Diabetes: los diabéticos suelen tener unas cifras tensionales y una incidencia de glaucoma mayores que los no diabéticos.

5) Miopía: los miopes suelen tener una presión intraocular más alta que el resto de la población.

6) Raza: en la raza negra la prevalencia e incidencia de glaucoma primario de ángulo abierto son mayores, la aparición es más precoz y el curso de la enfermedad más grave que en caucásicos.

7) Pacientes con problemas cardiovasculares y hematológicos: son especialmente importantes en el glaucoma de baja tensión. Podrían existir alteraciones en el flujo de la cabeza del nervio óptico y también estados de hipercoagulabilidad.

FISIOPATOLOGÍA

El humor acuoso se origina a partir del epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar en la cámara posterior del ojo, penetra en la cámara anterior a través de la pupila y se dirige por el ángulo iridocorneal al trabeculum. Éste comunica con un conducto circular llamado canal de Schlemm conectado a su vez con los vasos epiesclerales por los que el humor acuoso abandona finalmente el globo ocular para pasar a la circulación sanguínea general. Por esta vía se elimina el 90 % del humor acuoso mientras que el 10 % restante va a seguir la vía uveoescleral, atravesando directamente el cuerpo ciliar y llegando a los espacios supracoroideos donde drena a través de los vasos ciliares, coroideos y esclerales.

La producción y el drenaje del humor acuoso del interior del ojo. Deben permanecer en equilibrio para que la PIO se encuentre en límites normales sin dañar estructuras oculares. En el glaucoma, excepto los glaucomas normotensionales, el aumento de PIO se debe a una alteración del drenaje de humor acuoso manteniéndose constante la producción.

La disminución de la eliminación va a tener distintos orígenes según el tipo de glaucoma. En el tipo de glaucoma más frecuente, el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) o glaucoma crónico simple (GCS), la causa está en un aumento de la resistencia al paso del humor acuoso a través de la malla trabecular por alteración de ésta.

En el glaucoma de ángulo cerrado el origen está en un bloqueo pupilar relativo una mayor aposición entre el iris y el cristalino que dificultaría el paso de humor acuoso desde la cámara posterior a la cámara anterior a través de la pupila acumulándose en aquella, empujando la periferia del iris hacia delante y adoptando éste una forma convexa hacia la cornea. En esta circunstancia la amplitud del ángulo camerular estaría disminuida siendo posible en determinadas circunstancias una aposición total del iris a la malla trabecular (cierre angular) con el consecuente cese de salida de humor acuoso y aumento de la PIO.

PATOGENIA

En el glaucoma se produce una pérdida progresiva de la capa de fibras nerviosas y en consecuencia una excavación progresiva de la papila. Hay dos teorías para explicar estos hechos y probablemente ambas estén implicadas:

Directa o mecánica: el aumento de la PIO por encima de los niveles normales va a comprimir las fibras nerviosas en su salida a través de la esclera.

- Indirecta o vascular: el aumento de PIO va a dificultar el flujo sanguíneo en la microcirculación en la cabeza del nervio óptico y lleva a una isquemia crónica y atrofia de las fibras nerviosas. Los polos superior e inferior de la papila sería las zonas más vulnerables y las primeras en dañarse.

CLÍNICA

El glaucoma es una enfermedad silente y lentamente progresiva que cursa asintomática hasta estadios muy evolucionados en los cuales el campo de visión se reduce de forma tan considerable que el enfermo es capaz de tomar conciencia de su déficit, por ejemplo al tropezar con objetos. Hemos de tener muy en cuenta este hecho ante muchos pacientes que acuden a consulta alarmados ante un dolor ocular que en muchas ocasiones son migrañas y que atribuyen a un aumento de la PIO. Un aumento de PIO sólo produce síntomas si ocurre de forma brusca y es de una cuantía considerable como en el glaucoma agudo por cierre angular, presentando el paciente disminución de agudeza visual, visión de halos coloreados alrededor de las luces, dolor ocular severo, hiperemia ciliar, edema corneal, midriasis media

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