Guia ODI

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                Ramón Carnicer 201

                Providencia

                Santiago, Chile

                685 3000 fono

                2471064 fax

CONSENTIMIENTO INFORMADO  ANESTESIOLÓGICO

                    Yo entiendo que la anestesia involucra riesgos y eventos adversos, pero solicito el uso de anestesia para el alivio y disminución del dolor durante el procedimiento planeado. Entiendo que el anestésico y la técnica anestésica puede tener que ser variada, posiblemente sin explicármelo. Entiendo que, por el uso de cualquier anestésico, pueden resultar ciertas complicaciones que incluyen, pero no se limitan a, problemas respiratorios, cardiovasculares, reacciones adversas a drogas, parálisis, daño cerebral y aún muerte. Algunos otros riesgos y eventos adversos que pueden resultar del uso de Anestesia General van desde una mínima incomodidad hasta daño a las cuerdas vocales, dientes o los ojos, lesión en las zonas de punción, etc. Yo entiendo también que otros riesgos y eventos adversos que resultan de la Anestesia Espinal o Epidural incluyen cefalea y/o dolor crónico. He tenido LA OPORTUNIDAD DE HACER PREGUNTAS ACERCA DE mi condición, los tipos de anestesia disponibles, los riesgos y eventos adversos y beneficios de cada una. Ya que tengo suficiente información  doy mi consentimiento para el uso de Anestesia______________________________, o cualquier otro tipo de anestesia o fármaco que pueda ser requerido basado en las circunstancias lo que dejo a criterio de los anestesistas. Certifico que este formulario me ha sido explicado completamente y que entiendo su contenido.

Nombre y Firma paciente/  su representante____________________________

Fecha ___  de _____________ 2005               Hora _____________

Nombre y Firma del Anestesiólogo HTS.  _______________________________

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