HC. Aumento de volumen en la región supraclavicular y hemitorax izquierdo, Disnea

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Historia Clínica: 79-72-47

Nombres y Apellidos: Alberto Guaimarata

Edad: 91 años

Sexo: Masculino

Natural y  Procedente: Natural y Procedente de la localidad

Fecha de ingreso a la Emergencia: 17 de julio de 2017

Fecha de Ingreso al servicio de Medicina Interna:  19 de julio de 2017

Motivo de consulta

Aumento de volumen en la región supraclavicular y hemitorax izquierdo, Disnea.

Enfermedad actual:

Se trata de paciente masculino de 91 años de edad natural y procedente de la localidad, con   antecedentes  hipertensión  arterial, quien consulta por presentar aumento de volumen en la región supraclavicular izquierda  y hemitorax ipsilateral, más disnea. Paciente refiere inicio de enfermedad actual el 16 de Julio del 2017 cuando comienza a presentar  aumento de volumen de la región supraclavicular y hemitorax izquierdo, no dolorosa, atenuado en posición sentada , exacerbado en  posición  decúbito dorsal, sin predominio de horario, sin   concomitante, igualmente  refiere disnea de aparición súbita de moderada intensidad, no asociada a los esfuerzos físicos, sin atenuante ni exacerbantes, por persistencia de la sintomatología  acude a este centro de salud, quien es evaluada por el equipo de guardia y se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos

•  Hipertensión Arterial, hace 20 años controlado con  Amlodipina
• Asma bronquial durante la adolescencia tratada sin complicaciones.
• Hiperplasia prostática hace 25 años requirió intervención quirúrgica.
• Hernia inguinal,  hace 30 años, requirió intervención quirúrgica.
• Estenosis urinaria hace 3 años, requirió  intervención quirúrgica.
• Niega Diabetes mellitus, Alergias,  Hepatitis y otros de interés.

Quirúrgicos:

• Herniorrafia hace 30 años (Hernia inguinal) sin complicaciones.
• Reseccion transuretral de la próstata, hace 25 años, sin complicaciones
• Uterectomia, hace 3 años, sin complicaciones.  

Hospitalarios: En tres oportunidades cuando requirió intervención quirúrgica.

Transfusionales: Niega

Traumáticos: Niega 

Alérgicos:Niega alergia a betalactamicos, AINES, Sulfas.

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Madre: Fallecida, hace 20años, infarto del miocardio, desconoce datos.
• Padre: fallecido, hace 60 años, desconoce causa.
• Hermanos: (13) 07 hembras, 06 varones, 02 muertos, 10 aparentemente sano.
• Hijos: (02)  1 hija, 1 hijo  aparentemente sano.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

Tabáquicos: Niega.

Etílicos: Inicio a los 12 años de edad, tipo cerveza y ron, ocasional, hasta  llegar a la embriaguez.

Caféicos: Inicio a los 11 años de edad, hasta la actualidad, 1 taza diaria. Tipo negro.

Drogas Ilícitas: Niega.

Sueño: Reparador, 8 horas nocturnas.

DATOS SOCIO-ECONOMICOS

Vivienda: Vive en casa propia con su esposa, la casa tiene 2 habitación  con 1 baño, todos los servicio públicos.

Grado de instrucción: Analfabeta

Sexualidad: Heterosexual

Estado Civil: Casado

Ocupación: Comerciante

Religión: Católico

EXAMEN FUNCIONAL:

General: Refiere pérdida de peso involuntaria de aproximadamente 20 kg desde hace 3 años, niega fiebre astenia.

Piel: Niega petequias, prurito, erupciones.

Cabeza: Niega cefalea, reblandecimientos y tumoraciones.

Ojos: Refiera disminución de la agudeza visual desde hace 3 años, niega  epífora, fotofobia, diplopía, escozor, secreción.

Oídos: Niega otalgia,otorrea, tinnitus, hipoacusia.

Nariz: Niega epistaxis, rinorrea, obstrucción nasal, anosmia, cacosmia.

Boca: Niega lesiones, úlceras orales, halitosis.

Orofaringe:Niega odinofagia, disfonía, afonía.

Respiratorio: Refiere disnea descrita en enfermedad actual. Niega hemoptisis.

Cardiovascular: Niega taquicardia, sincope y dolor torácico

Gastrointestinal: Niega disfagia, vómito, reflujo, dolor abdominal, evacuaciones liquidas.

Genitourinario: niega  disuria, hematuria, poliuria y otros.

Osteoarticular: Niega edema, artralgias, mialgias.

Neurológico: Niega insomnio, hipersomnia, narcolepsia, convulsiones, temblores, vértigo, parálisis, alucinaciones.

EXAMEN FÍSICO:-

Evalúo paciente en regulares condiciones generales, constitución endomorfica, afebril  eupneico.

Signos Vitales:

Presión Arterial: 150 /100mmHg  FC: 79lat x’   FR:21 resp x’

Medidas antropometricas: Peso:    kg   Talla:    cm IMC:

Piel: Tez  blanca, ligera palidez mucocutánea, afebril al tacto,  turgor y elasticidad acorde a su edad.

Cabeza: Normocéfalo, cuero cabelludo sin evidencias de lesiones, cabello implantado acorde a edad y sexo, no se palpan reblandecimientos óseos, ni lesiones nodulares, ulceradas o tumorales.

Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados,con morfología conservada, sin nódulos palpables, conducto auditivo externo permeable con escaso cerumen.

Ojos: Simétricos, cejas simétricas, hendidura palpebral simétrica, cornea lisa, conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilasisocóricas,normoreactivas a la luz.

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