HEMORROIDES

Cirugía del aparato digestivo Proctología

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Tema 2

Hemorroides

INTRODUCCIÓN

El recubrimiento del canal anal está compuesto por tres almohadillas (llamadas almohadillas de Thompson), que se extienden a ambos lados de la línea pectínea y están formadas por mucosa y submucosa, en la que existen múltiples formaciones vasculares venosas. El conjunto de estas estructuras está fijado al esfínter anal interno (EAI) por el músculo de la submucosa anal, conocido como músculo de Treizt. Ocupan una posición fija en la circunferencia anal y forman el plexo submucoso o plexo hemorroidal. La función del plexo hemorroidal es permitir un cierre hermético del canal anal.

La dilatación del plexo hemorroidal es lo que se denomina hemorroides y se dan cuando el músculo de Treitz no realiza correctamente su función de fijación, por lo que las hemorroides se despegan y salen al exterior. Las hemorroides son más frecuentes en hombres que en mujeres (2:1), tienen una prevalencia del 40% en la población y existe un pico de incidencia entre los 45 y 60 años. La mayoría de los pacientes estarán asintomáticos y responderá a un tratamiento conservador. Tan solo un 5-10% de las veces acaban en cirugía.

ETIOPATOGENIA

El prolapso de las hemorroides se da cuando las fibras del músculo de Treitz se rompen. Esta ruptura puede estar causada por:

El nombre de este tema es, según la Guía Docente, “Hemorroides, fisura, prurito y síndrome de dolor ano-rectal” pero en este tema trataremos exclusivamente las hemorroides.

ESQUEMA INICIAL DEL TEMA

1. Introducción

2. Etiopatogenia

3. Clasificación

4. Clínica

5. Diagnóstico

6. Tratamiento

7. Urgencias hemorroidales

Profesor: Dr. Luján Mompeán

Comisionista: Mireia Molina Pérez

Clase impartida el día 6/10/2011

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1. Estreñimiento.

2. Esfuerzos defecatorios prolongados.

3. Diarrea.

4. Herencia genética.

5. Bipedestación prolongada.

6. Anomalías del EAI.

7. Embarazo. Estas hemorroides revierten tras el parto por lo que no hay que operarlas.

8. Aumento de la presión intraabdominal.

9. Hipertensión portal. El sistema portal carece de válvulas por lo que cualquier aumento de presión se transmite de forma retrógrada al plexo hemorroidal superior, dando lugar a la aparición de hemorroides. No se realiza cirugía a estos pacientes porque van a sangrar mucho y volverá a aparecer circulación colateral.

10. Desorganización fibromuscular.

CLASIFICACIÓN

1. Hemorroides internas:

 Se localizan en la submucosa.

 Provienen del plexo hemorroidal superior.

 Aparecen por encima de la línea dentada, en los dos tercios superiores del canal anal. Esta zona está recubierta por epitelio cilíndrico productor de moco y no tiene inervación sensitiva, por lo que no son dolorosas.

 Son sintomáticas. Ver apartado de Clínica.

 Localización. Las hemorroides internas tienen una localización

determinada:

o Venas que ocupan una posición fija en la circunferencia anal:

‐ Lateral izquierda (1).

‐ Anterolateral derecha (2).

‐ Posterolateral derecha (3).

o Grupos accesorios (4).

2. Hemorroides externas:

 Son subcutáneas.

 Representan la congestión del plexo hemorroidal inferior.

 Aparecen por debajo de la línea dentada, en el tercio inferior del canal anal. Esta zona está recubierta por epitelio escamoso (piel normal).

 Son asintomáticas. Sin embargo pueden complicarse con una trombosis hemorroidal externa.

3. Colgajos cutáneos o “tags”

 Son pliegues de la piel del borde anal. Aparecen como resultado de trombosis antiguas de las hemorroides externas cuando curan.

 No son patológicas. Es una protuberancia que a veces duele al hacer de vientre. Puede exigir tratamiento por motivos estéticos.

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CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES INTERNAS

Las hemorroides internas son a su vez subclasificadas en cuatro grados de gravedad progresiva, según el tamaño y los síntomas clínicos:

GRADO ESTADO DE LOS PLEXOS PROLAPSO SÍNTOMAS I Conservan sus relaciones normales. No (ni en inspección ni con anuscopia). Asintomáticas, aunque pueden provocar rectorragia. II

-

Al defecar, pero se reduce de forma espontánea en minutos u horas tras la defecación. Se puede observar con anuscopia.

Prolapso

Rectorragia

Disconfort moderado III - Al defecar y, a veces, de modo espontáneo. Se reduce de forma manual. Prolapso Rectorragia Disconfort moderado Ensuciamiento Secreción Prurito ocasional IV

Los plexos hemorroidales internos y externos constituyen una masa única.

Prolapsadas permanentemente.

No se pueden reducir.

Prolapso

Rectorragias

Dolor

Ensuciamiento

Trombosis

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CLÍNICA

A las hemorroides se les atribuye tradicionalmente cinco síntomas:

1. Rectorragia. Síntoma más frecuente. La hemorragia acompaña a la deposición, es de color rojo brillante y de origen arterial. En las hemorroides de III y IV grado, la ropa interior se puede manchar de sangre ya que están prolapsadas.

2. Prolapso. Se da en pacientes de III y IV grado. Ocasiona molestias no solo con la defecación, sino ante cualquier esfuerzo físico que conlleve la realización de una maniobra de Valsalva y también durante la deambulación.

3. Prurito. Es atribuible al contacto de la mucosa con la piel perianal. Cuando aparece como síntoma único o en ausencia de prolapso hemorroidal, generalmente no está causado por hemorroides.

4. Ensuciamiento. Consiste en la presencia de moco y restos de sangre debido a que la mucosa del canal anal se encuentra fuera del ano. Solo ocurre en los casos de III y IV grado.

5. Dolor. No es un síntoma atribuible a las hemorroides, salvo que el paciente tenga alguna complicación:

 Sufre de un prolapso hemorroidal trombosado (trombosis de una hemorroide interna).

 Presenta una trombosis de una hemorroide externa.

 Tiene otra patología anal como una fisura o un absceso.

6. Otros síntomas:

 Manifestaciones urinarias.

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