HISTORIA CLÍNICA. Trastorno Estrés postraumático

1. DATOS PERSONALES

1° Nombre

CAMILA

2° Nombre

FERNANDA

1° Apellido

PEREZ

2° Apellido

TORRES

Tipo de documento de identificación:

R.C.

T.I.

C.C. X

N°:

Fecha de Nacimiento: 03-02-1986

Lugar:

Edad: 35

Estado Civil:         UNION LIBRE

Género:                           F       X                      M  

Lugar de Procedencia: BELEN

Barrio: Vereda san Adolfo

Dirección:  CRA 14 N19-24

Teléfono:

Escolaridad:  MEDIA BASICA

Ocupación: AMA DE CASA

Religión: CATOLICA

Cuidador: CARLOS JULIO TERES

1. DATOS INHERENTES AL CUADRO EN ESTUDIO

Fecha de inicio de la sintomatología: Paciente que inicia la sintomatología hace 1 años aproximadamente.

Fecha y motivo de consulta: Paciente femenino de 35 años de edad, acude al hospital acompañada de sus familiares por desencadenamiento de síntomas que podrían estar relacionados con estrés postraumático  por este motivo acude a consulta con psicología.

DX Trastorno Estrés postraumático (f43.10)

Manifestaciones del paciente:

Desanimo, tristeza, fatiga, desinterés, descuido, insomnio, agresividad entre otros. Cabe tener en cuenta que la paciente presenta estas manifestaciones a raíz de un tiempo atrás, no ha sido fácil para la paciente recuperarse del suceso de la muerte de su padre.

También se dice que la convivencia con su familia se ha deteriorado, por el motivo de que el esposo adopta por llevar al centro médico, lo cual ayuda a que la paciente no se encuentre bien sino más bien perturbada, tras estas situaciones la paciente presenta las alteraciones ya mencionadas.

1. FAMILIOGRAMA[pic 1][pic 2][pic 3][pic 4]

1. ANTECEDENTES FAMILIARES Y/O HOSPITALIZACIONES

Camila  vivía con su pareja, Carlos, un ingeniero de 40 años, tiene 4 hijos uno de 18 Luis, luisa 7, Felipe 5 Ana 15  hijos de Andrés 40 años, ex esposo separados hace 4 años. Ella también había sido maestra pero dejó de ejercer cuando nació su primer hijo y nunca más volvió a trabajar. Su pareja la describió como una persona serena,  y social. No había habido mayores problemas en el matrimonio o con los hijos, sin embargo, en el transcurso de los años , su esposa se había vuelto retraída, apática irritable y un poco celosa y agresiva mantenía con insomnio desamino y poco a poco iba perdiendo el habla mantiene con estrés constante.

. El padre de la paciente falleció en una institución para enfermos mentales, en la cual había sido internado a los 75 años por “arterioesclerosis” fue un episodio que marco su vida . Vive con su madre teresa de 72 años y una hermana de 40 años Laura.

1. DIAGNOSTICO

EXAMEN MENTAL:

Memoria: Sin alteración, lenguaje de tono bajo, congruente y coherente, pensamiento normal con ideas de minusvalía por la pérdida de su padre.

Afecto: Por parte de su familia bien, se siente amada juicio autocrítico, es consciente de su enfermedad y se dispone a un tratamiento.

Orientación: En tiempo y espacio regular, en cálculo regular, evocación muy bien aunque al recordar vienen a ella sentimientos de inferioridad por lo sucedido y es inevitable que sienta deseos de llorar.

Sensopercepción: Sin alucinaciones, ni pseudoalucinaciones,.