HISTORIA CLÍNICA Aumento de volumen en cara y miembros inferiores

 HISTORIA CLÍNICA

1. FILIACIÓN:

• Nombre: María Helguero Carajal
• Edad: 48 años
• Sexo: Femenino
• Estado civil: Soltera
• Grado de Instrucción: Bachiller
• Ocupación: Ama de casa
• Procedencia: La Paz- Provincia Murillo
• Residencia: Sopocachi Barrio gráfico, calle 2 N° 1420
• Fecha de nacimiento: 4 diciembre 1970
• Cama: 2
• Fecha de internación: 30-05-2017
• Fecha de Historia clínica: 13-06-2017       Hora: 11:00 am.
• Fuente de información:  Paciente
• Grado de confiabilidad: Confiable

1. MOTIVO DE CONSULTA:

• Dolor abdominal
• Aumento de volumen en cara y miembros inferiores
• Alzas térmicas
• Náuseas
• Vómitos

1. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que el cuadro clínico tiene una evolución de aproximadamente 3 meses caracterizado por presentar  hiporexia e hipodinamia progresiva, asociada a episodios de aumento de volumen en miembros inferiores de tipo vespertino, edema facial. Hace 2 meses refiere haber sufrido una caída de 1 m. de altura, sufriendo una lesión en región anterolateral izquierda de abdomen, la misma que con el pasar del tiempo presentó eritema, dolor y sensación de calor local asociado a náuseas y vómitos gastrobiliosos en abundante cantidad, por lo que acude al servicio de medicina segunda, donde es internada bajo el diagnóstico de gastroenteritis y diabetes mellitus tipo II, descompensada con hipoglucemia, la misma que es corregida y posteriormente externada con dosis de 4 UI/SC de insulina cristalina. Se le indica realizar controles por consulta externa de la unidad de nefrología, ya que los resultados de laboratorio indicaban una creatinina de 2.1mg/dl. Y urea de 66 mg/dl. En fecha 26/05/17 paciente acude a consulta externa de la unidad de endocrinología por referir induración dolorosa en hemiabdomen izquierdo , asociado a alzas térmicas no cuantificadas, hiporexia e hipodinamia aguda , donde es internada tras su valoración en el servicio de medicina segunda con el diagnóstico de celulitis de pared abdominal, enfermedad renal crónica re agudizada y Diabetes Mellitus tipo II, siendo tratada con cefazolina 1g., metamizol 1g. furosemida 20 mg, hidroclorotiacida, amlodipino, atorvastatina 10mg., pregabalina  75 mg. Posteriormente 100 mg de aspirina por cuadro de trombosis venosa profunda en miembro inferior izquierdo. Con evolución desfavorable por presentar hipodinamia marcada, somnolencia, alzas térmicas asociadas a escalofríos e hipoglicemia, indicándose la realización de hemodiálisis  y transferencia de la paciente a la unidad de nefrología, previa valoración por cirugía que indica fomentos con agua tibia e interconsulta con infectología.

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

• Enfermedades de la niñez: A los 9 años fue diagnosticada de fiebre tifoidea, no refiere si recibió tratamiento
• Enfermedades de la Juventud: No refiere
• Enfermedades de la adultez:

• Diagnosticada en 2004 de preeclampsia severa, motivo por el cual se interrumpe su embarazo a los 7 meses de gestación en el hospital de la Mujer.
• Diagnosticada en el 2005 de diabetes mellitus tipo 2, realizando tratamiento en base a metformina y dieta, posteriormente insulina NPL, la cual abandona hace 2 años
• Diagnosticada de trombosis venosa profunda el 2007

• Antecedentes quirúrgicos:

• Cesárea de emergencia a los 33 años por presencia de cuadro de eclampsia
• Colesistectomía hace 5 años, sin complicaciones

• Alergias: Ninguna
• Grupo sanguíneo: O RH (+)
• Transfusiones: Ninguna

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

• Vivienda: Alquilada, piso de machimbre, 2 habitaciones.
• Servicios básicos: Cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz, alcantarillado, gas domiciliario).
• Hábitos tóxicos:

• Hábito tabáquico: No fuma
• Hábito alcohólico: No
• Drogas u otras sustancias: Ninguna

• Hábitos higiénicos:

• Aseo general: 2 veces a la semana
• Muda de ropa: 1 vez al día
• Diuresis: 2veces al día
• Catarsis: 1 vez al día
• Horas de sueño: 9 horas

1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: Viva, diagnosticada de artrosis

Padre: Falleció por accidente de tránsito.

Hijos: 1 vivo con epilepsia generalizada en tratamiento con valproato

Hermanos: 1 viva aparentemente sana.

1. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

Menarca: 9 años

Gestas: 1

Partos: 0

Abortos: 0

Cesáreas: 1

FUM: diciembre del 2016

1. EXAMEN FISICO GENERAL:

Paciente en decúbito dorsal pasivo, regular estado general, con tono y trofismo disminuidos, piel y mucosas pálidas levemente deshidratadas.

Signos vitales:

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