Hemorragias en las últimas 20 semanas de Gestación

HEMORRAGIA EN EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO.

Se denomina así a las pérdidas de sangre por  genitales en embarazadas que han superado las 20 semanas de gestación.

CAUSAS OBSTÉTRICAS DE HEMORRAGIA:

Riesgo alto: Placenta Previa, Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoincertada y Rotura Uterina.

Riesgo moderado: Rotura de Vasa Previa  

Riesgo bajo: Rotura del Seno Marginal y Expulsión del tapón mucoso.

Placenta Previa

Inserción parcial o total de la placenta en el segmento inferior del útero (Zona peligrosa de Barnes).

La prevalencia es del 0,25-0,5% en las gestaciones únicas. La incidencia de 0,4% a 0,6% de todos los nacimientos.

Factores predisponente: Multiparidad, Añosidad, Antecedentes de patología endometrial, Antecedentes de Placenta Previa, Abortos previos, Cesárea anterior, Acretismo Placentario, Embarazos múltiples y Tabaquismo.

Etiología:

CAUSAS OVULARES:

• Retraso de la actividad histolítica del trofoblasto, condicionando una implantación tardía. Mientras más tarde en implantarse, va rodando, se van multiplicando las células, y en vez de implantarse en la cara anterior, sigue rodando y se implanta en el segmento inferior.
• Desarrollo normal o anormalmente grande de la placenta. Esto se ve en pacientes con tuberculosis y que tienen isoinmunización Rh.

CAUSAS MATERNAS:

• Multíparas.
• Gestaciones múltiples
• Edad avanzada.
• Antecedentes de abortos, cesáreas, legrados uterinos enérgicos.
• Sinequias intracavitarias, cicatrices uterinas
• Embarazos muy seguidos.
• Tumores que alteren el contorno uterino.
• Entometritis
• Disfunción endocrina.
• Hábitos tabáquicos
• Fetos masculinos
• Teoría del flujo. Esto quiere decir que inicialmente la placenta se implantó en el fondo uterino, se desprendió y se implantó secundariamente en el segmento inferior.

CLASIFICACIÓN Tradicional

• Placenta Previa total (Centro Oclusiva) 23-31,3%: es aquella que cubre todo el orificio cervical interno y lo obstruye completamente.
• Placenta Previa parcial 20,6-31,3%: Esta solo cubre parcialmente el Orificio Cervical Interno (OCI).
• Placenta Previa Marginal: Se encuentra en los márgenes del OCI. A menos de 2cm del orificio cervical interno no lo tapa, ni lo cubre.
• Placenta Previa de Inserción baja: Cuando se encuentra a más de 2cm del orificio cervical interno, pero a menos de 10cm, pero con una posición lo suficientemente baja para ser palpada por el dedo del examinador. Es la que mejor pronóstico tiene.

Las relaciones y definiciones usadas para clasificar algunos casos de placenta previa dependen en gran medida de la dilatación del cuello del útero en el momento del examen. Por ejemplo, una placenta con implantación baja a los 2 cm de dilatación quizá se convierta en una placenta previa parcial a los 8 cm de dilatación porque el cuello uterino en dilatación ha descubierto la placenta.

Por el contrario, una placenta previa que parece ser total antes de la dilatación del cuello uterino puede convertirse en parcial a 4 cm de dilatación porque el cuello uterino se dilata más allá del borde de la placenta

          Mecanismo  del sangrado:

Cuando la placenta está localizada sobre el orificio interno, la formación del segmento uterino inferior y la dilatación del orificio interno dan por resultado de manera inevitable desgarro de las fijaciones placentarias. La hemorragia aumenta por la incapacidad inherente de las fibras miometriales del segmento uterino inferior de contraerse y, así, constreñir los vasos avulsionados.

La hemorragia procedente del sitio de implantación en el segmentouterino inferior puede continuar después del alumbramiento porque dicho segmento se contrae poco.

Diagnostico

• Clínico: Hemorragia: Sangrado no doloroso, por lo general sin contracciones, de cantidad muy variable, espontáneo, cuanto más precoz indica PPCO, tendencia a la hemostasia espontánea.
• Signos generales: Sudoración, palidez, taquicardia e hipotensión.

En los procesos hemorrágicos de la segunda semana del embarazo no se debe hacer tacto ya que no tienen gran utilidad diagnostica y tienen gran riesgo de aumentar la hemorragia. Esta indicada la exploración con especulo.

• Maniobras de Leopold
• Imagenologico:

Ecografía transvaginal (Gold estandar) otras formas la transperineal o transabdominal.

Otros métodos complementarios:

• Amniografía
• Paleontografía por contraste
• Resonancia magnética

TRATAMIENTO

Medidas generales:

• Vigilar el estado hemodinámico, el estado del feto y edad gestacional.
• Determinación del momento de culminación del embarazo

El problema en los embarazos donde se presenta placenta previa está determinado principalmente por el riesgo que corre el feto, si tenemos una edad gestacional de un parto pretermino ahí es donde vienen los problemas y se nos presentan las 3 primeras causas de mortalidad en bebe pre términos: Síndromes de distrés respiratorio del RN, Enterocolitis necrotizante y Hemorragia cerebral.

A esta paciente que nos viene sangrando le pedimos todos los exámenes, luego de esto le hacemos un monitoreo fetal, podemos encontrar 2 cosas.

1. No hay signos de sufrimiento fetal, significa que el estado hipovolémico de la madre no está afectando el bienestar fetal se da una conducta expectante.
2. Hay signos de sufrimiento fetal, lo que es indicativo de interrupción inmediata del embarazo. (Interrupción por placenta previa por sufrimiento fetal por hipovelémia materna).

Ahora veamos el lado de la madre, no hay signos de sufrimiento fetal, pero la madre está sangrando, pálida, sudorosa, la conducta en éste caso sería transfundir a la madre, a ver si con la transfusión cesa el proceso hemorrágico

De no haber signos de sufrimiento fetal y estable se trata de prolongar el embarazo y crear las condiciones para el parto con:

• Tocolíticos, entre ellos tenemos los agonistas β2, los bloqueadores de canales de Ca, las prostaglandinas, el sulfato de magnesio o nitroprusiato.
• Inductores de maduración pulmonar fetal.
• Úteros inhibidores.

Lo que buscamos es la maduración pulmonar fetal, una vez ésta alcanzada se acaba el problema y podemos hacer la interrupción del embarazo con menos problemas.

...