Herpesvirus

Ficha de identificación

Nombre Edad años Sexo: F M

Estado civil: Casada Soltera Div. Viuda Ocupación: Origen:

Residencia: Domicilio:

Religión: Escolaridad:

Antecedentes

Heredofamiliares

*Marcar todas las que

apliquen y especificar

quien la padeció Diabetes Hipertensión Cardiopatía

Hepatopatía Nefropatía Enf. Mentales

Asma Cáncer Enf. Alérgicas

Enf. Endócrinas Otros

Interrogados y negados

Personales Patológicos

*Marcar todas las que

apliquen y especificar Enfermedades actuales

Quirúrgicos

Transfusionales

Alergias Ninguna Si (especificar)

Traumáticos

Hospitalizaciones previas

Adicciones

Otros

*Marcar todas las que

apliquen

Diabetes Hipertensión Cardiopatía

Hepatopatía Nefropatía Enf. Mentales

Asma Cáncer Enf. Alérgicas

Enf. Endócrinas Otros

Interrogados y negados

Personales No Patológicos

Hábitos personales: 1.- Baño: diario c/3er día irregular 2.- Lav. Dientes 1/día 2/día 3/día

Habitación: Urbana Rural Todos los servicios Letrina

Tabaquismo: cig/día/ años Alcoholismo: (beb/frec)

Alimentación: veces/día Deportes (act. Física/f):

Inmunizaciones: Completas a edad Pendientes Ultima desparasitación:

Gineco-obstétricos

Menarca: Ritmo Menstrual: Dismenorrea FUM: IVSA: N°Parejas:

Mét. Planificación: Cit. Vaginal: Ex. Mamas/Mastografía:

G: P: C: A: Óbitos: Grupo y Rh:

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