Hipertension. Emergencia HTA

HIPERTENSIÓN

El diagnóstico de HTA se confirma cuando la PA se mantiene ≥ 140/90 mmHg (se mide la presión en ambos brazos y se escoge el de mayor resultado, se realizan 2-3 mediciones y luego en 15 días). Las principales complicaciones son: infarto al miocardio, ACV, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia renal.

[pic 1]

• Los criterios para iniciar monoterapia es un bajo o moderado RCV (en base a la tabla de Framingham) con HTA leve, pacientes muy ancianos (≥80). Sea monoterapia o terapia combinada inicial, para decidir si hay que agregar nuevos fármacos se deben esperar 3 meses.
• En pacientes con RCV bajo se prefiere iniciar con terapia no farmacológica por 3 meses, es decir, modificar el estilo de vida. Pasado los 3 meses si la presión no se estabiliza se inicia terapia farmacológica. Las modificaciones al estilo de vida sugieren: dieta y ejercicio, reducción del consumo de sal (<5g), reducir el consumo de alcohol, café y tabaco.
• Pacientes con RCV alto o PA ≥ 160/100 mmHg deben iniciar terapia combinada
• La meta terapéutica en la mayoría de los casos es una PA de ≤ 140/90 mmHg. Cuando existen comorbilidades la meta deseada es ≤ 130/80 mmHg.

Terapia de primera línea:

1) IECA o ARA II: Preferir IECA y cambiar en caso de intolerancia

• Enalapril 5 mg c/12 h hasta 20 mg c/12 h
• Valsartán 80 mg c/ 24 h hasta 320 mg c/24 h

2) BCC: Preferir NDHP en caso de arritmias.

• Amlodipino 2,5 mg c/24 h hasta 10 mg c/24h
• Diltiazem XR 120 mg c/24h

3) Diuréticos: Cambiar a del asa en caso de falla renal.

• Hidroclorotiazida 12,5 mg c/12 h hasta 25 mg c/12 h
• Furosemida 20 mg c/12 h hasta 40 c/12 h

4) β-bloqueadores: De primera opción para pacientes con IC o antecedentes de infarto.

• Bisoprolol 1,25 mg c/24 h hasta 10 mg c/24 h

Urgencia HTA

• Captopril sublingual 25 mg cada 30-60 min. o Labetalol 200 mg cada 2-3 horas.

Emergencia HTA

• Labetalol 0,25-0,5 mg/kg en bolo IV o 2-4 mg/min en infusión hasta objetivo (reducir dosis a 5-20 mg/h)
• Nitroprusiato 0,3-10 µg/kg/min en infusión (aumentar 0,5 µg cada 5 min hasta meta terapéutica) CONTRAINDICADO EN INSUFICIENTA RENAL O HEPÁTICA.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Corresponde a cualquier anormalidad estructural o funcional que compromete el llene o la eyección ventricular. En una IC izquierda predominan los síntomas y signos de congestión cardiorrespiratorios (disnea, fatiga) mientras que una IC predominan los de congestión sistémica (edema, distención venosa yugular). En una IC mixta o congestiva se presencian síntomas y signos combinados.

Ante la sospecha de IC se realiza una evaluación clínica junto con ECG y Rx de tórax. Luego de realizar estas intervenciones y existe un diagnóstico dudoso, se realiza un examen de laboratorio de péptidos natriuréticos (BNP/Pro-BNP).

Existen diferentes tipos de clasificación para la IC, la más importante se realiza en base a la FEVI (fracción de eyección de ventrículo izquierdo). La FEVI indica en % la sangre eyectada en cada latido y está estrechamente relacionada con el nivel de contracción del ventrículo. También se clasifica la IC capacidad funcional, que tiene relación con las limitaciones que impone la enfermedad, por último, podemos clasificar la enfermedad en base al estadio evolutivo de esta, es decir, la progresión.

Para una IC con FEVI no reducida el tratamiento está dirigido para el control de patologías cardiovasculares (HTA, dislipidemias, diabetes, etc.). Se recomienda el uso de diuréticos del asa solo para tratar edemas. El único BCC seguro de utilizar es el amlodipino.

Tratamiento de primera línea de una IC con FEVI reducida (siempre iniciar con dosis mínima e incrementar hasta la máxima, este incremento debe ser cada 2 semanas):

1. IECA o ARA II: Preferir IECA y cambiar en caso de intolerancia.

• Enalapril 2,5 mg c/24 h hasta 10 – 20 mg c/12 h.
• Valsartán 80 mg c/ 24 h hasta 320 mg c/24 h

1. β-bloqueador: Evaluar el estado de compensación del paciente. Preferir siempre selectivos.

• Bisoprolol 1,25 mg c/24 h hasta 10 mg c/24 h.

1. Antagonistas de aldosterona: Agregar cuando existe FEVI reducida con antecedentes de infarto o diabetes y FEVI < 35%.

• Espironolactona 12,5 mg c/24 h hasta 25 – 50 mg c/24 h.

Otros fármacos indicados:

1. Hidralazina/Isosorbide: Indicado cuando existe contraindicación para IECA/ARA II.
2. Diuréticos: Indicados en caso de edema

• Furosemida 20 – 40 mg c/12-24 h hasta 240 mg c/24h.

1. Digoxina: Indicado para IC con FA

• 0,25 mg c/24 h

1. Ivabradina: Indicado cuando hay intolerancia a BB o en dosis máxima de BB con FC > 70 lmp no hay mejoría de síntomas.

• 5 mg c/12-24 h hasta 7,5 mg c/12 h

Consideraciones:

• El uso de anticoagulantes, estatinas o suplementos alimenticios no presentan beneficios en IC.
• BCC, AINEs y tiazolidinedionas están contraindicados por su retención de sodio.
• En caso de una IC descompensada se aconseja seguir con la administración de BB disminuyendo la dosis según la hemodinamia. Post-descompensación aumentar las dosis gradualmente.

Manejo para IC descompensada: Empeoramiento rápido de síntomas y signos con riesgo vital (emergencia).

...