Historia Clínica Área de Nutrición

Datos personales

Nombre del paciente

Fecha de nacimiento

Edad

Puesto

No. De Empleado

Tienda

Asesor

Motivo de la consulta

Antecedentes heredofamiliares

Marcar con una X si algún familiar directo (Padre, madre, abuelos o hermanos) presentan alguna de las siguientes enfermedades o padecimientos y especificar quien.

Enfermedad

Sí

No

Parentesco

Diabetes

Obesidad

Dislipidemias (Colesterol o Triglicéridos altos)

Antecedentes bioquímicos

Si cuenta con análisis de sangre recientes favor de registrar los resultados, de NO contar con análisis dejar en blanco este apartado.

Bioquímico

Valor

Glucosa

Colesterol Total

Triglicéridos

Ácido Úrico

Antecedentes personales

Favor de ser lo más específico en hábitos, horarios de sueño, actividad física.

Alergias o intolerancias a alimentos y/o medicamentos

Horas de sueño al día promedio

Horario de sueño

Actividades físicas que realizas al día (Caminar, estar de pie)

Ejercicio (Trotar, correr, rutinas en casa, fortalecimiento muscular, gimnasio)

Frecuencia y duración

Tiene alguna contraindicación para hacer ejercicio

Consumo de sustancias bioactivas

Sustancia

Presencia

Tipo

Frecuencia

Cantidad

Alcohol

Tabaco

Bebidas con cafeína

Indicadores antropométricos

Fecha de medición

Estatura (cm)

Peso (kg)

Cintura (cm)

Valoración dietética

Favor de ser lo más específico en hábitos de alimentación y cualquier dato que tenga que ver con su alimentación actual.

¿Ha llevado alguna dieta especial?         

¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? ¿Cuál?

¿Cuántas y cuales comidas realiza al día?

¿Quién prepara sus alimentos?

¿Cuántas comidas a la semana realiza fuera de casa? ¿Cuáles?

¿Lugar donde habitualmente realiza sus comidas?

¿Tiempo que demora en comer sus alimentos?

¿Come entre comidas? ¿Qué come?

¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (por trabajo, estudio u otra actividad)?

¿Cómo ha cambiado?

¿A qué hora tiene más hambre?

¿Consume agua natural regularmente? ¿Cuántos vasos?

¿Cuántas piezas de frutas consume al día? ¿Cuáles?

¿Cuántas veces al día consume verduras? ¿Cuáles?

¿Cuántas veces a la semana prepara alimentos fritos, capeados o empanizados?

¿Cuántas veces a la semana consume dulces, chocolates, pan dulce o galletas?

¿Cuántas veces a la semana consume

bebidas con azúcar? ¿Cuánta cantidad?

Alimentos preferidos

Alimentos que no le agradan/no acostumbra

¿Su consumo de alimentos varía cuando está triste, nervioso o ansioso?