Historia Clínica de Lumbalgia

ANTECEDENTES                                          

HEREDITARIOS Y FAMILIARES^[a]

Madre: viva, 41 años, Padece Sx de colon irritable

Padre:  vivo,  51, aparentemente sano

Abuela materna: viva. 73 años, DM, HTA

Abuelo materno: finado, desconoce antecedentes heredofamiliares

Abuela paterna: viva, DM

Abuelo paterno: vivo, DM

1 hermanos y 1 hermana, aparentemente sanos.

PERSONALES

NO PATOLÓGICOS

Habita en casa de sus padres, paredes de block, techo de concreto, piso de loseta, con 2 habitaciones, 1 sala-comedor, 1 cocina, 1 1/2 baños tipo inglés. En dicha vivienda, habitan 4 personas.

Cuenta con los servicios básicos de urbanización. Aseo personal 1 veces al día, 3 cambios de ropa al día. Higiene bucal 3 veces al dia. Diuresis de 4 a 5 veces por día, evacuaciones 2 a 3  veces por día.

Alimentación: pescado 1 vez/mes, pollo: 3 veces/ semana, res: 1 vez/ semana, cerdo: 1 vez/semana, huevo: 2 a 3 veces/ semana, leche: 2 veces/semana. Cereales, legumbres, frutas y verduras presentes en su dieta diaria.

Horas de sueños al día: 7 horas. Convivencia con animales: negada

Niega toxicomanías. Alcoholismo y tabaquismo ocasional. Esquema de vacunación completo, no comprobado con cartilla.

Grupo y Rh: O+

PERSONALES

PATOLOGICOS

Fractura del primer metatarsiano del pie hace 15 años, no requirió cirugía de reducción

Enfermedades crónicas degenerativas negadas.

Alergias, hospitalizaciones, cirugías y transfusiones sanguíneas preguntadas y negadas.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace dos días, durante un partido de futbol, en el que recibió un rodillazo en la región lumbar correspondiente a L2-L3 mismo que lo hizo caer al suelo, con posterior dificultad para caminar debido al dolor. Refiere aumento del dolor, punzante y constante con irradiación hacia la nuca y espalda dorsal desde el día de ayer. Refiere tirones al extender el miembro inferior izquierdo y al rotar la cabeza hacia la izquierda en 90° grados al igual que en la flexión lateral hacia la izquierda.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

-LINFÁTICOS Y VASCULAR PERIFÉRICO

Niega edema de extremidades, así como palpitaciones, entumecimientos o perdida de la sensibilidad

-CARDIO-RESPIRATORIO

Niega síntomas de dificultad respiratoria, así como de dolor  precordial, palpitaciones y otras alteraciones cardiacas y/o respiratorias

-URINARIO

Niega sintomatología irritativa y/u obstructiva como disuria, nicturia, poliuria, oliguria o polaquiuria, hematuria, tenesmo, prurito o ardor.

-GENITAL

Niega secreciones uretrales anormales o fétidas, niega presencia de eritema, edema y/o prurito en genitales externos.

-ENDOCRINO

No refiere alteraciones del apetito, ni de la sed. Niega alteraciones en diuresis y evacuaciones. Alteraciones del ciclo sueño-vigilia preguntadas y negadas.

-NERVIOSO

Niega alteraciones del estado de conciencia posteriores al padecimiento actual. Refiere irradiación de dolor en dermatomos correspondientes a L2-L3 y región lumbar, y a músculos cervicales

-MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Niega otras alteraciones diferentes al padecimiento actual

-PIEL Y MUCOSAS

Niega alteraciones del aspecto, hidratación y elasticidad de piel y mucosas.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Niega dificultades  y/o pérdida de los sentidos de la olfacción, gustativos y sensoriales. Niega datos de disminución o perdida de la audición, así como presencia de tinitus, acufenos y fosfenos. Alteraciones de la agudeza y función visual preguntadas y negadas.

SINTOMAS GENERALES

Niega haber tenido fiebre, cefalea o algún otro malestar diferente al padecimiento actual

EXÁMENES PREVIOS (LABORATORIO Y GABINETE)

Ninguno

 TERAPÉUTICA PREVIA

Ninguna

DIAGNÓSTICOS PREVIOS

Ninguno