Historia actual de la enfermedad

HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS

• FILIACIÓN

Apellidos y nombres: Cavero Dueñas, Lysbeth

Edad: 34 años. Fecha de nacimiento: 06/Mayo/1980

Sexo: femenino.

Raza: mestiza.

Idioma: castellano

Religión: católica.

Estado civil: separada

DNI: 40524172

Teléfono: 636902

Ocupación: Docente

Instrucción: Superior

Lugar de nacimiento: Arequipa

Lugar de procedencia: Camaná-Arequipa

Domicilio: Cartagena #412 José María Quimpe, El Cardo.

Fecha de ingreso: 09/06/2014

Fecha de elaboración HC: 16/06/2014

Informante: la paciente

• HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD

Tiempo de enfermedad: Aproximadamente 30 días

Síntomas y signos principales: astenia, disnea.

Relato cronológico: Paciente diabética desde los 11 años, insulino-dependiente refiere inicio de enfermedad hace aproximadamente 30 días antes de su ingreso de inicio insidioso y curso progresivo caracterizado por disnea progresiva a medianos y pequeños esfuerzos y astenia. Dicha sintomatología empeoró con los días y concomitantemente la paciente refiere cefalea tipo punzada a predominio occipital de aparición nocturna que atenuaba con la toma de Losartan, náuseas y vómitos en una frecuencia aproximada de 12 por semana de contenido alimenticio y escasa cantidad que obligó a la paciente a tener una dieta a base de frutas, verduras y agua ya que cualquier otro alimento desencadenaba otro vómito, edema de ambas piernas, epigastralgia de tipo urente sin irradiación que empezaba si la paciente no ingería sus alimentos a las horas acostumbras y dolor continuo y muy intenso en tercio medio del dorso que se irradiaba a costillas y empeora si la paciente se mantenía en una sola posición por mucho tiempo. Hace 3 semanas acude al hospital de EsSalud de Camaná, es atendida por el facultativo que le receta sus medicaciones habituales para el mes. La sintomatología persiste y se agrega edema palpebral por lo que hace 10 días acude al mismo centro de salud, se le realiza un hemograma y es referida al Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo donde actualmente se encuentra hospitalizada.

Funciones biológicas

Sed: aumentada

Apetito: hiporexia

Orina: orinas espumosas de olor fuerte y cantidad escasa. Evacuación solo 2 veces al día y presencia de tenesmo vesical

Heces: hábito intestinal normal y deposiciones oscuras por medicación con sulfatos.

Sueño: hipersomnia

Paciente refiere pérdida de aproximadamente 2 kilos en el último mes.

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes Fisiológicos

Nacimiento: embarazo a término, parto eutócico, atención profesional.

Lactancia: materna exclusiva

Inmunizaciones: completas

Desarrollo Psicomotriz: Aparentemente normal

Antecedentes gineco-obstétricos

-Menarquia: 15 años

-Inicio de vida sexual: No refiere

-Régimen Catamenial: Duración de 3 días, irregular, cada 25 - 34 días; dismenorrea el 2do día

-Gestaciones: 1 Partos: 1 Abortos: 0 Hijos vivos: 1

-Anticonceptivos: No refiere

-Grupo Sanguíneo: A +

-Alimentación: A base de verduras, no azúcar, edulcorante, bajo en sal. Desayuno: cereales y lácteos; almuerzo: verduras, pescado, no carne ni pollo; cena: te, jugo, frutas, leche.

Hábitos Nocivos

Bebidas Alcohólicas: Bebedora social, desde los 21 años

Tabaco: Niega

Café: Una vez a la semana

Té: Esporádicamente

Drogas: Niega

Otros: Niega

Antecedentes Patológicos

-Sarampión y varicela en infancia y niñez

-Diabetes Mellitus tipo I desde los 11 años; insulino-dependiente.

-Desde hace 9 años (a los 25 años) presenta Insuficiencia Renal Crónica, tratada con losartán.

-Múltiples episodios de infecciones Urinarias (más de 3)

-Hipertensión arterial desde los 25 años

-A los 25 años es hospitalizada por riesgo de aborto, desde el 3er mes de embarazo, debido a hipertensión arterial; al octavo mes de la gestación se le realiza una cesárea.

Alergias: Ninguna

Transfusiones Sanguíneas: 2

• 2 unidades de sangre en el curso de su embarazo

• 2 unidades de sangre hace 7 días

Antecedentes Psicosocioeconómicos

Vivienda: Propia, material noble, 8 habitaciones, no existe hacinamiento; en la vivienda viven 4 personas, la paciente, su hija y ambos padres. Tiene 3 mascotas, un perro, un gato y un conejo;

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