Historia clínica - Ficha de identificación

HISTORIA CLINICA ORTOPEDIA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: Alexandra Peralta Rosales EDAD: 45 años. SEXO: femenino. EDO CIVIL: soltera 
OCUPACION: Cajera ESCOLARIDAD: Preparatoria terminada RELIGION: católico 
NACIONALIDAD: Mexicana LUGAR DE ORIGEN: Cuernavaca Morelos 
LUGAR DE RESIDENCIA: Emiliano Zapata, Morelos TIPO DE INTERROGATORIO: directo 
FAMILIAR RESPONSABLE: Jimena Peralta Rosales (hermana) 
DOMICILIO ACTUAL: Calle Vicente Guerrero N° 11 Col. Centro México DF. 
FECHA DE NACIMIENTO: 16 de Noviembre de1967 TELEFONO: 553152249. 

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES 
Abuela paterna finada a la edad de 85 años, no recuerda la causa, ni si tomaba algún tratamiento, abuelo materno falleció {o a los 90 años, padecía enfermedad reumática, padre con DM2 con 10 años de evolución

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS 

Paciente habita en casa propia construida de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. En la casa habitan 4 personas más, cuenta con 3 habitaciones, 2 baños. Aseo del hogar diario, zoonosis positiva, higiene personal cada tercer día. Hábitos alimenticios: Realiza 3 comidas al día, las cuales son preparados en cas: Carne 3/7, pollo 4/7, pescado 0/7, verduras 3/7, frutas 1/7, bebe 1 lt de agua al día, refresco de cola ½ lt al día. Actualmente no realiza ninguna actividad deportiva.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 
Crónico-degenerativas interrogadas y negadas, varicela y sarampión no recuerda la edad, quirúrgicos negados, transfusionales negados, alérgicos negados tabaquismo + a razón de 2 cigarros al día, alcoholismo + cada semana hasta llegar a la embriaguez.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS 
Menarca a los 12 años, FUM 25 de febrero, ritmo 28 x 3, inicia vida sexual a los 18 años, No. De parejas sexuales 3. Gesta 2, Cesárea 0, Abortos 0, primer parto a los 20 años, segundo a los 26 años.


PADECIMIENTO ACTUAL 

Femenina de 35 años acude a consulta periódica cada tres meses refiere que desde hace 2 años comenzó con un dolor agudo en región lumbar, parestesias, debilidad en miembros inferiores, refiere que ha tomado medicamentos recetados por el médico familiar, paracetamol y diclofenaco, con dosis de 2 diarias y refiere que con este tratamiento se ha sentido mejor pero los síntomas no han desaparecido hoy en día refiere que se siente con mialgia en región lumbar, la cual desde hace 1 mes le impide realizar sus actividades cotidianas. 


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 

Síntomas generales: Astenia y adinamia 
Cardiopulmonar: Interrogados y negados
Genitourinario: Interrogados y negados
Digestivo: Halitosis, meteorismo, flatulencias.
Genital: Síntomas genitales interrogados y negados. 
Digestivo: Halitosis, meteorismo, flatulencias, diarrea por intoxicación alimenticia desde ayer. 
Hematológico: Interrogados y negados
Endocrinologicos: Interrogados y negados
Sistema nervioso: Interrogados y negados
Dermatológico: Interrogados y negados
Reumatológico: Artralgias y mialgias en todo el cuerpo.

EXPLORACION FISICA 

FC: 90 FR: 18 T/A: 115/90 TEMP: 37.5 PESO: 65 TALLA: 1.67 IMC: 19.46 

Habitus exterior: 
Paciente de sexo femenino con edad de acuerdo a la cronológica con constitución débil aparentemente bien conformado, extremidades integras, con una actitud libremente escogida sin facies característica, sin marcha patológica, sin movimientos anormales.

EXPLORACION FISICA: 
Cabeza: 
Cráneo Normocéfalo, adecuada implantación de cabello. No presenta exostosis ni hundimientos, boca simétrica, central, mucosas hidratadas, presenta halitosis. Cuello cilíndrico, simétrico, sin ingurgitación yugular, tráquea central, móvil, no dolorosa, pulso carotídeo simétrico. 
Tórax: 
Normolineo, simétrico, no presenta ninguna herida ni cicatriz sin datos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos aumentados, auscultándose murmullo vesicular presente, movimientos de amplexion y amplexacion normales. La percusión es claro pulmonar, vibración vocal normal, no presenta ninguna masa ni tumoración.
Abdomen: 
Se encuentra abdomen plano blando, depresible no doloroso a la palpación, sin cicatrices ni lesiones, peristálsis presentes. 
Extremidades: Simétricos Sin datos de edema 

EXPLORACION NEUROLOGICA 
Glasgow 15

IDX: Lumbalgia 

Con el paciente de pie se deben valorar la alineación de la columna en busca de contracturas musculares y escoliosis estructural, la marcha activa y postura, así como flexión, hiperextensión y rotación, evaluando la capacidad del individuo para realizar estos movimientos. 

La persona se coloca en decúbito supino para que sea valorada la presencia de datos de irritación o compresión radicular mediante la realización de maniobras como Lasegue y Bragard, además de efectuar una exploración neurológica que incluya reflejos osteotendinosos, movilidad articular y sensibilidad superficial. 

ESTUDIOS DE LABPORATORIO Y GABINETE
No cuenta con ninguno

TRATAMIENTO

Antinflamatorios no esteroideos (AINE) y acetaminofén.
Reposo y terapia física en su centro de salud.

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