Historia clínica completa

1. ANAMNESIS

1. Ficha de identificación

• Nombre: MJFH
• Edad: 29 años
• Fecha de nacimiento: 29/Nov/1989
• Sexo: Femenino
• Lugar de origen:
• Lugar de residencia: 
• Estado civil: Soltera
• Raza: 
• Religión: No profesa ninguna
• Escolaridad: Analfabeta
• Ocupación: Ama de casa
• Nacionalidad:
• Fecha de ingreso:
• Fecha de elaboración:
• Lugar de elaboración:
• Tipo de interrogatorio: Directo
• Familiar responsable:
• Elaboró:

1. Motivo de consulta

Dolor abdominal en el hipocondrio derecho irradiado hacia el flanco ipsilateral.

1. Antecedentes heredofamiliares

Refiere tener a ambos abuelos, tanto paternos como maternos, difuntos, desconoce la edad de muerte y si estos padecían de alguna enfermedad crónico degenerativa. Padre vivo, refiere desconocer la edad de este, padece diabetes mellitus tipo II; madre viva, desconoce la edad, también padece diabetes mellitus tipo II. Indica tener cuatro hermanos de los cuales desconoce la edad y niega que padezcan alguna enfermedad crónico degenerativa.

1. Antecedentes personales no patológicos

Procedente de medio socioeconómico bajo, la paciente refiere habitar en una vivienda de concreto con piso de cemento con un solo baño, 2 cuartos en los cuales duermen 1-2 personas, en la vivienda habitan 5 personas (la paciente, ambos padres, y 2 hermanos); cuenta con los servicios de luz, agua y drenaje, gas. Indica no tener convivencia con animales. Higiene: baño y cambio de ropa diario, refiere cepillado dental al menos 2 veces al día. Hábitos alimenticios: suele desayunar empanadas, salbutes, panuchos, polcanes, kibis, la mayoría de los días, su almuerzo se basa principalmente en comida hecha en casa como puchero, frijol con puerco, etc., en la cena refiere comer el mismo tipo de alimentos que hace en el almuerzo, refiere que las 3 comidas las acompaña con refresco embotellado de tipo cola. Consumo de carne 7/7,  frutas y verduras (papa, calabaza y zanahoria) 4/7, lácteos 0/7, agua purificada 7/7, café 0/7, té 1/7, embotellados 7/7, carne de pollo 3/7. Indica no consumir ni haber consumido años atrás cigarrillos ni bebidas alcohólicas ni drogas, refiere no practicar deportes ni actividad recreativa de tipo alguno. Indica que su mamá  le prepara los alimentos para su consumo ya que ella se encuentra imposibilitada para hacerlo pues es inválida y se queda en cama. Refiere pocas horas de sueño por las molestias que le causan los dolores abdominales. Indica no recordar que vacunas tiene. Refiere familia integrada. COMBE: negativo.

1. Antecedentes personales patológicos

La paciente refiere haber padecido varicela a los 15 años, niega sarampión, rubeola o alguna otra enfermedad de la infancia. Refiere haber estado hospitalizada y haber tenido una intervención quirúrgica anteriormente por problemas en la espalda no especificados cuando tenía menos de un año de edad; indica no haber sufrido accidentes o fracturas; indica tener alergia a la penicilina y al cambio climático, no refiere alergias a alimentos. No refiere algún tipo de traumatismo e indica no haber tenido transfusiones sanguíneas. Niega enfermedades infectocontagiosas, neurológicas, pulmonares, renales, cardiovasculares u oncológicas.

1. Antecedentes gineco-obstétricos

Indica menarca a los 18 años de ciclos irregulares eumenorrea; FUM: 20 de mayo del presente año. Refiere no tener vida sexual activa, núbil; indica no haber usado métodos de planificación familiar, así como tampoco haberse hecho pruebas de detección oportuna de cáncer cervicouterino ni DOCMA.

1. Padecimiento actual

La paciente refiere haber comenzado el domingo pasado alrededor de las 8 la noche con dolor abdominal con intensidad 8/10 de tipo cólico en el hipocondrio derecho que irradiaba hacia la espalda, epigastrio y región escapular derecha, no se modifica por cambios de posición postural; acompañada de náuseas, vómito gelatinoso color amarillo y abundante durante el resto de la noche; y fiebre cuantificada en 38°C por lo cual tomó un analgésico de tipo AINE, sin embargo la intensidad del dolor no disminuía por lo cual decidió ir a consultar a la farmacia donde ante sospecha de patología de la vesícula biliar se envió a este servicio para protocolo de estudio.

1. APARATOS Y SISTEMAS

1. Estado general

Refiere dolores abdominales y en la región lumbar, varios problemas genitourinarios y gastrointestinales.

1. Piel

Refiere resequedad en los pliegues de las articulaciones del codo y el cuello; niega lesiones, prurito, trastornos en pelo y  anexos.

1. Órganos de los sentidos

Refiere agudeza visual normal, niega lagrimeo, secreciones, diplopía, fotofobia y fosfenos. Niega hipoacusia, tinitus, otalgia, otorragia ni otro tipo de secreciones. Indica presencia de acufenos durante la madrugada. Refiere un sentido del olfato normal si ningún tipo de alteración, no tener epistaxis o flujo nasal así como tampoco tener la nariz congestionada. No indica alteración alguna en el sentido del gusto, excepto que refiere presentar hipoageusia al sabor salado. Refiere presentar anestesia en ambas extremidades inferiores, no indica otra alteración del tacto.

1. Sistema gastrointestinal

Refiere xerostomía que al tomar agua desaparece, halitosis, vómito amarillo gelatinoso con contenido biliar, fétido y se presenta al cambio de humor, es abundante; presenta ardor gástrico al ingerir alimentos con alto contenido de grasas; antes de ingresar no tenía sensación de llenado y come más de lo necesario, al hacerlo le provoca gastritis y reflujo gastrointestinal con contenido alimentario y malestares como flatulencias y borborigmos; al ingreso presentó anorexia e hiporexia;  refiere dolor abdominal en el hipocondrio derecho con escala 7/10 que se irradia a la espalda; refiere indigestión que le provoca flatulencias y diarrea; una vez al día defeca con pujo, color café oscuro de mucha cantidad, olor fétido y con grietas en la superficie, refiere dolor en sus genitales al defecar. Niega lesiones bucales, hematemesis, disfagia, melenas, meteorismo, parásitos, heces alquitranosas, constipación y rectorragia.

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