Historia Clinica Completa

HISTORIA CLINICA

1.- FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Laura Martínez Castellanos Edad: 26 años Sexo: Femenino Nacionalidad: Mexicana Edo civil: Divorciada Escolaridad: Licenciatura en Derecho Ocupación: Abogada Lugar de origen: México Distrito federal Lugar de residencia: Oaxaca de Juárez Oax. Domicilio: Calle 1ero de mayo 111 col 3 de mayo Sata cruz Xoxocotlan Religión: Católica. Tipo de interrogatorio: Directo Elaboró: Isis Hernández Hernández (Estudiante de 3er año de la carrera de medicina) Fecha de elaboración: 22 abril 2012.

2.- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre: 51 años de edad, diagnosticada con artritis reumatoide hace 3 años con tratamiento a base de esteroides. Enfermedad de reflujo gastroesofágico, sometida a tratamiento quirúrgico hace 2 años. Escolaridad: Bachillerato. Ocupación: Ama de casa. Sometida a transfunciones sanguíneas durante la cirugía por ERGE. Etilismo: negado. Tabaquismo: social, 1 cigarrillo cada 3 o 4 meses. Otros Tóxicos: negados. Gesta: 2. Partos: 2. Abortos: 0. Óbitos: 0 Cesáreas: 0.

Padre: 56 años de edad, con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años controlado con hipoglucemiantes orales. Alcoholismo crónico de aproximadamente 15 años de evolución. Escolaridad: licenciatura. Ocupación: Herrero. Etilismo: Positivo. Tabaquismo: Positivo, 2 cajetillas a la semana. Otros Tóxicos: Negados.

Abuelo paterno: Finado a los 55 años de edad secundario a infarto agudo al miocardio. Sin otros datos patológicos.

Abuela paterna: Finada a los 35 años de edad secundario a preclamsia en su 3era gesta. Sin mas datos patológicos

Abuelo materno: Vivo; padece Hipertensión Arterial Sistémica

Abuela materna: Fallecida a los 65 años de edad secundario a Ca mama. Sin mas datos patológicos.

- Cuenta con una hermana viva aparentemente sana. Femenino de 28 años de edad

3.- ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en casa propia de material con 2 habitaciones, además de cocina, sala, comedor, con 2 baños completos, en zona urbana, la cual cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios (Agua potable, luz eléctrica, drenaje, etc.) vive sola, duerme en habitación, refiere convivencia con 2 perros. Baño diario, cambio de ropa diario, cepillado dental 3 veces al día. Esquema de vacunación completo. Combe negado. Exposición a humo de leña y otros tóxicos: negados. Tabaquismo positivo a razón de 3 cigarrillos al día durante hace ya 5 años. Etilismo positivo a razón de mas de 5 copas cada fin de semana hasta llegar a la embriaguez. Otras toxicomanías: Negadas.

Alimentación: Carne y/o alimentos de origen animal: 7/7 Frutas y verduras 7/7 Cereales 3/7. Bebe aproximadamente 2 litros de agua al día.

Escolaridad: Licenciatura en derecho

Actividad física: Diaria 1 ½ hrs.

4.- ANTECEDENTE PERSONALES PATOLOGICOS

- Cursa con enfermedades infecciosas propias de la infancia (faringoamigdalitis, gastroenteritis, así como rubeola, varicela y parotiditis) , resueltas sin complicaciones. Infecciones recurrentes de vías urinarias.

- Neumonía a los 10 años de edad tratada en hospital general con resolución y sin recidivas.

- fiebre tifoidea a los 11 años de edad, tratada con antibióticos y resuelta.

Quirúrgicos: Negados

Transfusiones: negadas

Alergias: negadas

Traumáticos: Fractura de tibia a los 18 años de edad secundaria a accidente automovilístico, resuelta favorablemente.

ETS: Diagnostico de VPH hace 3 años sin recibir tratamiento, candidiasis frecuentes.

Hospitalizaciones: 1 por neumonía a los 10 años de edad.

5. ANTECEDENTES PERINATALES

a) Prenatal

Es producto de la 2da gesta, su madre asistió a aproximadamente a 9 consultas (1 cada mes) realizándose todos los exámenes de laboratorio requeridos, toma de vitaminas y acido fólico los 8 últimos meses del embarazo.

b) Parto

Fecha de nacimiento: 2 de julio 1985

Atendido en hospital del instituto mexicano del seguro social (IMSS) por médicos especialistas. Duración de trabajo de parto 24 hrs, ambas dadas de alta al siguiente días.

c) Neonato:

Producto a termino de 39 semanas de gestación, la niña lloro al nacer, Peso: 3.300 kg talla 38 cm. Alimentada con leche materna durante 1 año, posterior al cual fue alimentada durante los 2 años siguiente con formula láctea.

d) Desarrollo psicomotor: sigue objetos con la vista a partir de 2 meses y medio, sonríe a los 4 meses y presenta sostén cefálico a los 4 meses. Emite sus primeras palabras a los 10 meses de edad. Se sienta espontáneamente a los 11 meses, comienza deambulación asistida al año 3 meses y deambula sin ayuda al año 6 meses.

6.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca: a los 11 años de edad, ciclo de 28x5. FUR: 15 abril 2012. IVSA: Hace aproximadamente 10 años. Gestas: 1. Paras: 0. Abortos: 1. Cesáreas: 0. PPFV: Actualmente usa preservativos (condones), retiro de DIU hace aproximadamente 1 año. Citologías anuales, con diagnostico de VPH hace 3 años.

7.- PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento hace 7 días al presentar fiebre nocturna de 38º C relacionada con una exposición a la lluvia posterior a la cual empezó con; Disfagia, odinofagia, cefalea, afonía y fiebres intermitentes. Acude a su medico tratante el cual ele menciona que se trata de un padecimiento viral y que sedera en unos días, la trato solo con antiinflamatorios. Posterior a los 3 días de tratamiento decide regresar a su medico el cual le medica penicilina 1 ampolleta IM cada 24 hrs durante 7dias. Hasta el momento continúan las molestias y la fiebre intermitente.

8.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

- Generales: Astenia, Adinamia, fiebre (38 - 38.5 ºC)

- Digestivo:

Presenta ligero sangrado de encías al cepillarse los dientes, con presencia de caries en premolar derecho e izquierdo. Con disfagia y odinofagia. Pirosis retro esternal y agruras principalmente por las noches. Presencia de dolor en el epigástrico al despertar y al dormir. Estreñimiento crónico.

- Cardiovascular:

Niega palpitaciones y disneas, sin presencia de cianosis ni edema, fatiga posterior a 1 hra de ejercicio físico, sin dolor precordial.

- Respiratorio:

Ligera obstrucción nasal, rinorrea. Refiere

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