Historia Clinica
Enviado por luisjao • 18 de Enero de 2013 • 395 Palabras (2 Páginas) • 353 Visitas
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
FASE II, 3ER. AÑO
UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGIA
AÑO 2013
HISTORIA CLINICA
PRACTICA NO.
DATOS GENERALES
NOMBRE: SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
ESTADO CIVIL: RELIGIÓN:
PROCEDENCIA: RESIDENCIA:
PROFESION: OCUPACIÓN:
ETNIA: RAZA:
ESCOLARIDAD: ALFABETO O ANALFABETO:
TELÉFONO:
NOMBRE DEL FAMILIAR O PERSONA QUE DA LA INFORMACIÓN:
MOTIVO DE CONSULTA:
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
FAMILIARES:___________________________________________________
MÉDICOS:______________________________________________________
QUIRÚRGICOS:__________________________________________________
TRAUMÁTICOS:__________________________________________________
ALÉRGICOS:____________________________________________________
GINECO-OBSTÉTRICOS:__________________________________________________
VICIOS O MANIAS:_______________________________________________________
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES:
PERIODO PRENATAL:________________________________________
PERIODO NATAL:____________________________________________
PERIODO POST-NATAL:_______________________________________
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:_________________________________
INMUNIZACIONES:___________________________________________
ALIMENTACION:_____________________________________________
HABITOS:__________________________________________________
MENARQUIA:________________________________________________
CICLOS MENSTRUALES: __________________________________________
ULTIMA MENSTRUACION:__________________________________________
GESTACIONES:______ PARTOS:_______ HIJOS VIVOS:______
REVISION POR SISTEMAS:
CONDUCTA:____________________________________________________
PIEL Y FANERAS:______________________________________________
CABEZA:______________________________________________________
OJOS:________________________________________________________
OÍDOS:_______________________________________________________
NARIZ:_______________________________________________________
BOCA:________________________________________________________
GARGANTA:____________________________________________________
CUELLO:______________________________________________________
MAMAS:_______________________________________________________
S. LINFÁTICO:________________________________________________
S. RESPIRATORIO:_____________________________________________
S. CARDIOVASCULAR:___________________________________________
S. DIGESTIVO:________________________________________________
S. GENITO-URINARIO:__________________________________________
S. ENDOCRINO:________________________________________________
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