Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

1. Filiación

nombre: Marcelina ramos Toledo

edad: 64 años

Estado civil:

idioma

fecha de nacimiento: 25/12/1947

Dirección actual: San Cristóbal, Moquegua

Procedencia: Moquegua

Sexo: Femenino

Religión: Católica

raza: Mestiza

Grado de instrucción: iletrada

Estado civil: divorciada

Padre y madre: Mariano y francisca

Fecha de ingreso: 22/06/2012

fecha de elaboración: 28/06/2012

elaboración de la historia clínica: Jeancarlo Vizcarra YNUMA

2. enfermedad actual:

tiempo de enfermedad 17 días

forma de inicio Brusco

síntomas principales Convulsiones, alteración de la conciencia, SAT y vómitos

historia de la enfermedad Familiar de la paciente (hija) refiere que hace aproximadamente 11 días paciente presenta movilización agitada de extremidades tipo convulsión por aproximadamente 5 minutos, durante los cuales perdió la estabilidad y la conciencia estuvo comprometida, no respondía al llamado, luego del suceso la paciente aparentemente a los 5 minutos vuelve a presentar el cuadro, por lo que es llevada y hospitalizada en un hospital de Moquegua, al día siguiente de la hospitalización presenta un vomito explosivo y SAT concomitantemente se torna somnolienta, no responde al interrogatorio; estuvo hospitalizada 11 días en ese hospital y ante la no mejoría es transferida a este hospital.

funciones biológicas: Apetito Disminuido

Sed Aumentada

Sueño Aumentado

Heces Adecuadas (según nota de enfermería)

Orinas Adecuadas (todos los días llena bolsa)

actividad Disminuida

3. Antecedentes:

PERSONALES Perinatales CPN No refiere

Edad materna No refiere

Patologías, infecciones u otros durante el embarazo No refiere

Lloro al nacer Si lloro

Alimentación LME Y MIXTA: No recuerda y 3 años

Tipo de alimentación No recuerda

Frecuencia No recuerda

Inmunizaciones No recuerda, tiene marca de BCG

Desarrollo psicomotriz Aparentemente normal

Patológicos: IRA 2 v/a Congénitas Niega

EDA 1v/a Eruptivas Niega

Crónicas (DM, TBC,..) Diabetes mellitus* Hospitalización Hace un mes *

Intoxicaciones, alergias medicamentos Metformina

FAMILIARES Padre 76 ap. sano Madre 80se suicido

Hermanos 3, 2 muj. ; 1 varón (ap. Sanos) allegados No refiere

Hijos 6 hijos,3 fallecen x neumonía

SOCIO

ECONÓMICO vivienda Propia material Adobe y esteras, material noble

agua Si desagüe Si

luz Si Recojo de basura 1 v/s

Ingreso mensual No refiere ubicación semirural

EXAMEN FÍSICO

1. Aspecto general: Paciente en ………. estado general, ………. estado de hidratación y ……….estado de nutrición, ……….LOTEP, posición decúbito dorsal ………., facies incaracterística………..

FC: ……….´ FR: ………. PA: ………. Tº: ………. Peso: ………. Talla: ………. IMC: ……….

2. Piel: Trigueña………., tibia………., seca………., turgor y elasticidad ………., signo del pliegue (………. ), TCSC en ………. cantidad, estrías (……….), uñas de manos ………. cortas y en ………. estado de conservación e higiene, uñas de pies en ………. estado de conservación e higiene, llenado capilar ……….2 segundos.

3. Cabeza: ……….Normocéfala, ……….mesaticéfala, ……….reblandecida

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