Historia Clínica

La Historia Clínica (HC) es el conjunto de documentos relativos al proceso

asistencial y estado de salud de la persona realizado por un profesional

sanitario; agrupa datos e información y valoración clínica sobre la situación y

evolución de un paciente.

consentimiento informado, que es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y del tratamiento a que se le va a someter, participando en la toma de decisiones del profesional sanitario.

voluntades anticipadas en el que la persona expresa que tratamientos desea o no que se le apliquen en el futuro, cuando ya no tenga la capacidad de expresarse por sí misma.

La HC referida a problemas de salud debe contener los siguientes apartados:

- Identificación

- Problema principal/ motivo de la consulta

- Anamnesis (historia)

- Se describe la enfermedad actual

- Antecedentes

- Sintomatología/manifestaciones clínicas por aparatos o sistemas

Los síntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad

(dolor, malestar, mareos...). Los signos son cualquier manifestación que se

puede objetivar, consecuente a una enfermedad o situación de salud

(taquicardia, edema…). Es frecuente que algunos síntomas y signos se

relacionen y constituyan un síndrome o sean parte de enfermedades

específicas.

- Los síntomas más frecuentes de alteraciones de cualquier sistema son: el

dolor, la fiebre, el cambio del peso corporal y la astenia.

Según la intensidad, el dolor puede afectar de diferentes formas: limitar los

movimientos, interferir la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir,

etc.

-Respecto a la fiebre se denomina síndrome febril, al conjunto de síntomas y

signos relacionados con la temperatura elevada: cefalea, dolores musculares

(mialgias), taquicardia, taquipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo sudorosa, mejillas enrojecidas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa.

- El cambio en el peso corporal: es otro aspecto importante a resaltar,

especialmente su disminución o aumento brusco. Se debe preguntar en cuánto

tiempo ha ocurrido el cambio de peso y de qué magnitud ha sido. La astenia es la falta de energía o decaimiento general, suele estar presente siempre que hay un síndrome febril.

- Examen físico

Mediante el examen físico o exploración física se identifican los signos de

enfermedad o normalidad. A la información que se obtiene mediante el examen directo, se le añaden mediciones como el peso, la talla, la presión arterial, el pulso y la temperatura. Este examen aporta una información imprescindible que no debe sustituirse por otros como son las pruebas diagnósticas, que por eso también se denomina exploraciones complementarias.

El orden aconsejable para realizar una exploración física lo menos molesta

para el paciente será: mirar, tocar, golpear, escuchar y movilizar.

La posición se refiere a la postura que la persona adopta. Decúbito es la

posición acostada.

- Decúbito dorsal o supino si está de espalda

- Decúbito prono, si está boca abajo

- Posición de Fowler: la cama del paciente se eleva de modo que la

cabeza queda más alta que los pies

- Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se eleva de modo

que los pies quedan más altos que la cabeza

- Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal,

con las piernas flexionadas y separadas

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