Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

I. FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Mauricio Rodríguez Gonzales

Registro: NI

Edad: 47 años

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 02/08/1964

Estado civil: Soltero

Ocupación:Mantenimiento y Limpieza

Lugar de residencia: Jalisco

Domicilio:Calle Ocampo 63, Zona Centro

Religión: Católica

Alergias: Negadas

Cartilla de Vacunación: Completa

II. PERFIL DEL PACIENTE

Se presenta a consulta paciente masculino de edad aparente a la real, en buenas condiciones higiénicas, consciente en tiempo persona y espacio, cooperadora al interrogatorio.

III. MOTIVO DE CONSULTA

Refiere tos y dificultad para respirar con 40 días de evolución.

IV. PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente refiere iniciar con la sintomatología desde hace 40 díasde tos seca y disnea. Menciona que hace 15 días mientras dormía empezó a sentir que se ahogaba y no sabía la razón, le costaba trabajo respirar, presentaba taquicardia, y tenía que parase y pasar saliva para poder respirar un poco, inicio con ataque de tos por más de 10 minutos.

Refiere que su tos es seca, sin ningún tipo de secreciones, su alimentación desde que inicio el padecimiento es solo de líquidos ya que presenta disfagia a sólidos, solo consume jugos, licuados y agua entre otras cosas, refiere haber perdido 10kg de peso en este mes y menciona no dormir desde hace 20 días por miedo inminente a morir ahogado y ha pensado hasta tomar otras medidas de suicidio antes de morir de esa forma.

Como antecedente nos refiere que hace 6 años se le comió una espina de pescado que quedó enterrada en su orofaringe, consulto a su médico para que se la retiraran y no la encontraron.

En la radiografía de cuello aparece un cuerpo extraño del lado izquierdo a nivel de cartílago tiroides.

Hace 10 días mientras presentaba disnea sintióque estaba a punto de perder la conciencia, y al colocarse las manos en su cuello haciendo presión del lado izquierdo “sintió y escucho que algo trono que algo se desgarraba n su garganta poco a poco como si fuera una tela”. En ese momento sintió alivio pero al día siguiente reinicio con el padecimiento.

Consulto a su médicoel 10 de octubre de 2012 y le medicaronalprazolam .25mg, media tableta al día, por sus pensamientos de suicidio, cefriaxona 1g por 3 diasycisaprida.

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V. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

a) Órganos de los sentidos.

• Visión. Usa lentes para la lectura.

• Audición. Sin alteraciones aparentes.

• Olfato. Sin alteraciones aparentes.

• Gusto. Sin alteracionesaparentes.

• Tacto. Sin alteraciones aparentes.

b) Aparato respiratorio.Padecimiento actual.

c) Aparato cardiovascular.Dolor retroesternal, taquicardia, bradicardia, arritmias, soplos cardiacos todo negado, refiere varices en extremidades inferiores.

d) Aparato gastrointestinal.: Come tres porciones

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