Historia Clinicas

La Historia Clínica

Es un documento médico-legal, de gran utilidad para el personal del area de la salud; su importancia radica en el simple hecho de que es una herramienta útil en el centro de salud donde se labora, sea este público o privado; como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historia clínica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultado del trabajo medico en el paciente, la realización de la fase cognoscitiva de la relación médico-paciente, el cual tendrán un análisis o síntesis que será conocido como diagnostico y tratamiento.

La historia clínica debe ser precisa, ágil y debe suministrar toda la información sin confusión; incluye el diagrama de todos los dientes y en ella se anotan dientes faltantes y se registra la profundidad de los sacos periodontales presentes; estas mediciones se logran con la utilización de la sonda periodontal.

No existe una historia clínica estereotipada en periodoncia. Se sugiere incluir en ella el diagrama para la medición de sacos; (periodontograma) dientes faltantes, prótesis presentes, movilidad dentaria, zonas de empaquetamiento, dientes a extraer y endodoncias a efectuar. En otra sección de la historia clínica se puede incluir el esquema para demarcar las áreas de acumulación de la placa bacteriana y zonas de hemorragia gingival. Aparte se pueden anotar otros aspectos de la anamnesis, como serian hábitos e historia de tratamientos dentales relacionados con el problema periodontal; en forma adicional se anotan los datos de la historia médica. Finalmente en sección también aparte dentro de la misma historia clínica se hace la descripción del plan de tratamiento, incluyendo el plan complementario (prótesis, ortodoncia, cirugía ortognatica, endodoncia).

En la historia clínica también podemos marcar dientes impactados, dientes que no han hecho erupción y dientes que van a ser extraídos. Igualmente podemos marcar áreas con obturaciones y zonas donde existan problemas de la unión mucogingival.

El examen clínico comienza con una exploración inicial la cual debe tener una estructura simple y requerir unos pocos medios de diagnostico; esta se lleva a cabo con espejo y sonda de exploración, además, debe abarcar el mayor espectro posible de patologías orales. En ocasiones es posible necesitar de otras técnicas que complementan la información recabada de los síntomas y signos; las técnicas complementarias las podemos dividir en dos: unas que serán directas, como lo son la palpación, la percusión, el sondaje, la auscultación y las pruebas de vitalidad pulpar; y otras que son indirectas como son las pruebas radiológicas, las fotografías, los modelos de estudios, los análisis químicos y las biopsias.

• Sonda periodontal y sondaje:

La sonda periodontal es un instrumento imprescindible para la medición de la profundidad de los sacos; ls sonda se introduce siguiendo el eje longitudinal del diente y con ella se recorre la circunferencia de cada uno de los dientes. Hay necesidad de investigar con cuidado la presencia de furcas expuestas; la profundidad del saco se mide con la sonda y se traslada a la historia clínica. También se marcan las areas de furcas expuestas; al introducir la sonda se ha comprobado que penetra hasta las fibras próximas al epitelio de unión; se ha constatado que la punta de la sonda en pacientes afectados por periodontitis penetra mas alla de la porción apical del epitelio de unión. La profundidad del saco es simplemente la distancia que la entre el margen gingival y el fondo del saco, puede variar de acuerdo con las diferentes superficies del

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