Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo. La historia clínica al igual que las notas de evolución, reportes de laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clínico.

La historia clínica es para siempre, deberá ser un documento que debidamente usado y archivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden varios años, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos mínimos que justifiquen su preservación.

Es un documento docente, las historias clínicas nos servirán de entrenamiento, la evaluación y revisión de estas por los profesores nos servirá para determinar una serie de datos acerca del aprendizaje de los alumnos.

También hay que recordar que es un documento científico, y que gracias a la existencia de estas existen diversas investigaciones clínicas que están basados en la revisión y registro de información de los expedientes clínicos, en muchas ocasiones las historias clínicas no están llenadas con el mínimo de información y esto impide la elaboración de estudios que requieren de información completa, ordenada y confiable.

Y por último y no por eso menos importante es un documento humano, la historia clínica nos permite ver aspectos referentes al paciente como un ser humano sobre quien influye constantemente una gran cantidad de factores económicos, sociales, educacionales y morales. La historia clínica se divide en:

Ficha clínica

Signos y síntomas principales

Interrogatorio Principio y evolución del padecimiento

Antecedentes

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Historia clínica Inspección

Palpación

Percusión

Exploración física Auscultación

Olfacción

Medición

Exámenes especiales

INTERROGATORIO

Es una parte de la historia clínica en la que por medio de una serie de preguntas y respuesta, se obtiene información sobre diversos aspectos del padecimiento de un paciente. El medico permitirá al paciente el expresarse libremente, este solo intervendrá para mantener la conversación dentro de los limites deseados, ese método no es generalmente aplicable a todos lo pacientes ya que tienden a expresar en forma incorrecta y desordenada la información referente a su padecimiento y ocasiona una perdida de información y tiempo. La sistematización y el orden del interrogatorio tienen una gran importancia en el estudio de los pacientes.

Cuando el medico obtiene la información directamente del paciente a través de una serie de preguntas y respuestas el interrogatorio se denomina directo, hay ocasiones en que el medico se vera en la necesidad de obtener la información a través de los padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz de proporcionarla, este tipo de interrogatorio de denomina indirecto y la combinación de ambos tipos se llamara mixta en esta el medico deberá ser capas de valorar los dos puntos de vista y determinar el mas creíble.

El medico deberá en todos los casos asegurarse de que es comprendido y de que el lenguaje utilizado es común para ambos. Es ideal el disponer de un sitio adecuado, con iluminación y ventilación apropiadas, en lo posible protegido de interrupciones que rompan la tranquilidad que existe durante el interrogatorio. Como ya lo mencionamos anteriormente el interrogatorio se divide en:

• FICHA CLÍNICA

• SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES

• PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO

• ANTECEDENTES

• INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

FICHA CLÍNICA

Comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan. En la ficha clínica se interrogan estos datos:

A. EL NOMBRE DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos revela aparte del interés que se tiene en el enfermo y nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo.

B. EDAD: Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del paciente y la manera en que nos podemos dirigir a él.

C. SEXO: Existen determinas enfermedades que predominan en determinado sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas.

D. ESTADO CIVIL: Nos orienta para determinar procesos patológicos y psicológicos con ciertas repercusiones.

E. LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA: Nos habla de la nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas.

F. OCUPACIÓN: Determinados grupos de trabajadores especializados o no están sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el automatismo del trabajo, la atención al publico, entre otros no conducen a verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES

Son también llamados de presentación del enfermo, son la queja o quejas del enfermo se traducen en los signos y síntomas principales y deben ser traducidos a lenguaje clínico. De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar:

1. CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su presencia nos sirva para orientar nuestro criterio diagnostico

2. COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES: Los que sin tener la importancia de los anteriores, lo acompañan y sirven para fijar más su significado.

3. SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los que se presentan invariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su diagnostico

4. SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran en padecimientos que sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar que existen tales padecimientos

5. SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se presentan en determinados padecimientos y les son propios.

6. SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que encontramos en los padecimientos y nos orientan en relación con el estado de gravedad del enfermo.

7. SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos orientan para saber el origen del padecimiento.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO

El principio y evolución del padecimiento consiste en el análisis concienzudo, tal como su nombre nos indica el inicio y la evolución de estos signos y síntomas principales, anotando todas las características que

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