Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

INTEERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Fecha de elaboración: 28/11/11.

Lugar de realización: Hospital General de Querétaro.

Realizado por: Barbosa Torbellín Francisco, Gómez Logero Gabriel, Rubio Olvera Oscar Amilcar.

Nombre: Edson Josué Pérez Pichardo

Genero: Masculino

Edad: 3 años

Fecha de nacimiento: 5- abril-2008

Lugar de Nacimiento: Queretaro, Qro.

Direccion: Calle valle de bravo, manzana 7, colonia valle de bravo santa rosa jauregui qro.

Interrogatorio: Indirecto (madre)

Fecha de Realización: 26 de marzo de 2012

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Madre de 28 años de edad, casada, escolaridad licenciatura en enfermería, sin antecedentes patológicos de importancia, toxicomanías negadas y alergias negadas. Padre de 30 años, casado, oficial de policía, aparentemente sano. Enfermedades toxicomanías y alergias negadas por la madre del paciente. Abuelo materno de 54 años de edad, con HAS y Parkinson, demás patologías negadas. Abuela materna de 50 años con HAS y Diabetes Mellitus, otras patologías negadas. Abuela paterna desconoce edad cursa con HAS desconoce otras patologías. Abuelo paterno desconoce edad cursa con Diabetes Mellitus tipo II, desconoce otras patologías.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente vive en zona urbana, cuenta con todos los servicios. Realiza baño con cambio de ropa interior y exterior todos los días junto con lavado de dientes 1 o 2 veces al día. Zoonosis negativa, vivienda bien iluminada y ventilada. Dice consumir 5 alimentos al día con desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena. Comiendo fruta, cereales, vegetales y agua de sabor o natural, incluyendo también leche.

Durante la Gestacion madre curso con infecciones de vías urinarias en el primer trimestre, no utiliza tratamiento, se realiza el control prenatal en el issste. Nacido por cesaria, por presentar desproporcion cefalopelvica, con cesaria programada a las 39 semanas de gestación, bajo bloqueo epidural, sin complicaciones aparentes. Producto de segunda gesta, por cesaria obteniendo producto único vivo apgar 9-9, peso 3100, dados de alta en binomio.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Curso con ERGE diagnosticada a los 8 meses y tratada actualmente sin comlicaciones. La madre menciona que tiene todo el esquema de vacunación, incluyendo la de influenza de este anio

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia el dia 23 de marzo a las 4 pm con malestar general y fiebre cuantificada de 38.5, se manejo con medios físicos (compresas), banio, paracetamol solución 3 ml, disminuyendo la fiebre por espacios de una hora aproximadamente. Se maneja de la misma manera con banio y metamizol aproximadamente 4 horas después de ser tratado con paracetamol, sin disminuir la fiebre, por lo que es

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