Historia Clinica

Historia clinica

Ficha de identificación:

Nombre:Juan Ramon Fonseca barron

Edad:10 años de edad

Fecha de nacimiento: 03 de enero de 2000

Lugar de Naciemiento: Nació y es residente en Tijuana B.C.

Nivel Socioeconómico medioInterrogatorio indirecto Madre

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelos paternos finados con antecedentes de obesidad, abuela materna finada por diabetes.

Padre finado a los 38 años por infarto agudo al miocardio, con antecedentes de sobrepeso e hipertensión arterial, madre viva diabética, tres hermanas menores aparentemente sanas. Resto de los familiares sin antecedentes patológicos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda tipo urbano con todos los servicios intra y extra domiciliarios, en malas condiciones de higiene. Dieta abundante en carbohidratos y grasas, hábitos higiénicos personales irregulares. Es empleada de mostrador. Convive con animales (perro y gato), alcoholismo negativo, tabaquismo positivo desde los 15 años de edad, consumo de 10 cigarros al día. Con vida sedentaria. Inmunizaciones: Inmunización antipoliomelítica a los 6 meses, con revacunación anual hasta los 5 años, DPT al año, refuerzo anual hasta los 5 años, BCG al año, dosis única.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Amigdalitis de repetición en edad preescolar, varicela a los 4 años, parotiditis a los 7 años; el mismo año le diagnostican obesidad y se recomendaron medidas higiénico dietéticas.

Sarampión a los 6 años, a los 31 años se le detectó diabetes tipo 2, hipertensión arterial y depresión, desde entonces refiere roncar intensamente con períodos en los que deja de respirar así como somnolencia durante el día ( comentado por los familiares). A los 41 años se le diagnosticó Litiasis Vesicular complicada con Piocolecistitis, neumonía basal derecha, ha padecido infecciones recurrentes genitourinarias desde hace dos años.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca a los 10 años con ritmo de 28-35 x 5-8 días, disménorrea no incapacitante durante 2 años, actualmente 20-30 x 3-4, telarca a los 11 años, pubarca a los 12 años. IVSA a los 20 años, irregular. Gesta 0, Para 0, control contraceptivo oral irregular por decisión personal, Papanicolaou normal diciembre 2004 F.U.R. 26-II-2004.

ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS, QUIRÚRGICOS Y TRANSFUSIONALES

Amigdalectomía y adenoidectomía a los 6 años, a los 7 años fractura en rama verde derecha (Smith), a los 41 años colecistectomía por coledocolitiasis crónica y piocolecistitis por vía laparoscópica, con infección importante en uno de los puertos.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente que se presenta el día de hoy a la consulta externa, expresando que a partir de los 7 años de edad tiene sobrepeso y por ello estar cansada de las críticas y burlas debido a su apariencia, lo cual ha motivado estados de depresión importante al grado de tener la necesidad de recibir tratamiento antidepresivo no especificado. Desde hace 20 años ha sido sometida a diferentes esquemas de manejo médico para tratar de adelgazarla, como son: dietas hipocalóricas (800-1000 kcal/día), ejercicios físicos, medicina alópata, homeópata y producto naturista no obteniendo resultados favorables con ninguna. Se sabe diabética e hipertensa desde los 31 años tratada con hipoglucemiantes orales y antihipertensivos así como dietas hiposódicas con pobre respuesta. Lo más importante para ella es saber si se le puede ofrecer un tratamiento médico quirúrgico como alternativa ante el problema de obesidad y no presentar complicaciones por la diabetes y la hipertensión arterial.

INTERROGATORIO POR:

APARATOS Y SISTEMAS

• Aparato respiratorio

Disnea de medianos esfuerzos, tos matutina con expectoración verdosa en escasa cantidad, refieren los familiares que ronca mucho.

• Aparato digestivo

Hiperfagia e Hiperorexia.

Pirosis postprandial y constipación crónica.

• Aparato cardiovascular

Acúfenos y fosfenos, sensación de palpitaciones, edema vespertino de pies.

• Aparato genitourinario

Poliuria, prurito genital, nictámero 4 x 4, leucorrea.

• Sistema nervioso

Parestesias en extremidades superiores e inferiores.

Disminución de agudeza visual, disminución del olfato, somnolencia diurna.

• Sistema músculo esquelético

Dolor

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