Historia Clinica
Enviado por vivianita1125 • 2 de Agosto de 2011 • 1.468 Palabras (6 Páginas) • 5.248 Visitas
Historia clínica
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del
contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria
para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento
válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo
asistencial, preventivo y social.
Origen
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud
en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención
Primaria, o en un consultorio médico. La Historia Clínica está incluida en la ciencia
de la Semiología clínica. El registro de la Historia Clínica construye un documento
principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente
asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención
prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia
como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
• La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica
proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de
alteraciones de la conciencia del propio paciente.
• Exploración física o examen físico. A través de la inspección, palpación,
percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla,
índice de masa corporal y signos vitales.
• Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de
laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizados en el
paciente.
• Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del
interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están
sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de
imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora
para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar
constancia del curso de la enfermedad.
• Tratamiento instaurado
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
3. Diagnóstico
4. Pronóstico
5. Tratamiento
Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente
ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
Descripción
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del
paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus
hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el
proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser
una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección
aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento
informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio
de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su
reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa
en las tomas de decisiones.
Modelos
Hay varios modelos de historia clínica:
• la cronológica. Tradicionalmente usada en los hospitales.
• la orientada por problemas de salud. Manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968.
• la protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.
Soporte físico
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
• Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar.
• Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en
ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.
Gestión del archivo en formato papel
Esta documentación debidamente encarpetada pasa al Archivo Central y Único del
hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Siendo responsabilidad
de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la
soliciten. No resulta extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios
cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Imaginamos fácilmente las
dificultades que esto implica. Conocemos, al menos, tres distintos procedimientos
de archivado: correlativo (por números correlativos empezando desde el uno), por
dígito terminal (por ejemplo a partir de la fecha de nacimiento del paciente) y por
valor posicional dinámico asistido por computadora. Los dos primeros corresponden
a diseños realizados en la era pre-computadora, y se caracterizan por ocupar
Grandes espacios y generar mucho trabajo para
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