Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

• NOMBRE: AMRG

• EDAD: 59 años

• GENERO: femenino

• OCUPACION : ama de casa

• LUGAR DE RESIDENCIA:JAZ

• ESCOLARIDAD: quinto de primaria

• ESTADO CIVIL: Casada

• RELIGION: Católica

• DOMICILIO: calle oriente No. 24

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Línea paterna:

Abuelo: finado, desconoce edad y causa del fallecimiento.

Abuela: finada, desconoce edad y causa del fallecimiento.

Padre: Vivo con hipertensión arterial sistemica de 30 años de evolución.

Línea materna:

Abuelo: finado desconoce edad y causa del fallecimiento.

Abuela: finada desconoce edad y causa del fallecimiento.

Madre: fallecio por un infarto agudo al miocardio y tenía antecedentes de hipertensión arterial sistémica y Diabetes.

Niega antecedentes de neoplasia, nefropatías y psicológicos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Vive en casa propia, localizada en la orilla de la ciudad, de infraestructura rural, higiene inadecuada, hábitos alimenticios deficientes, refiere comer “lo que haya”.

Fuma dos cajetillas de cigarros al día. Niega etilismo y otras toxicomanías.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

No recuerda enfermedades de la infancia.

Tiene insuficiencia renal crónica diagnosticada desde hace un año. Tratada con terapia sustitutiva (dialisis), furosemide 1 cada 12 hrs.

Padece de Hipertension arterial sistemica diagnosticada desde hace 10 años tratada con enalapril 10mg cada 24 hrs.

Niega antecedentes traumáticos y de transfusiones.

Tipo sanguíneo A y Rh positivo

Fue intervenida de apendicetomía hace 30 años.

Cirugía de catarata de ojo izquierdo hace dos años.

Niega intoxicaciones y alergias a alimentos.

HISTORIA CLINICA GINECO-OBSTETRICA

Inicia la Menarquia a los 12 años, con ciclos regulares cada 28 días con una duración de 4 días, sin sangrados intermestruales o postcoito, niega enfermedades venéreas.

Inicia vida sexual activa a los 17 años. Con 4 Gestas ,3 partos , abortos 0, cesáreas 0, embarazo ectopico 1, el último papanicolao fue hace seis meses con resultado normal.

Menopausia desde 1998.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente femenina de 59 años de edad que llega al servicio de urgencias por presentar cuadro de debilidad generalizada, fiebre no cuantificada sin predominio de horario asociado a cefalea generalizada..

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Refiere que hace una semana desarrolló un equimosis en glúteo derecho sin motivo aparente, posterior a la cual se desarrollaron equimosis de miembros superiores, petequias en miembros inferiores y en cara, lo que ha aparecido espontáneamente sin causa alguna.

Además tres días antes de ser ingresada presentó disartria y desviación de la comisura labial hacia la izquierda con recuperación total y espontánea.

Niega cualquier trauma o lesión.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Síntomas generales: astenia, adinamia, fiebre y escalofrios.

Cabeza: cafalea púlsatil generalizada.

Ojos: pupila

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