HISTORIA CLINICA

La historia clínica,

Paciente Maria, de 30 años, sexo femenino, ama de casa, católica,

AHF. Madre con Diabetes Mellitus tipo 2, Padre SANO, se niega patología de los abuelos, demás interrogados y negados.

APNP. Habita casa tipo urbana, que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, habitada por 5 personas, convive con mascota (perro). Refiere baño diario, lavado de dientes diario, cambio de ropa cada tercer día. Refiere contar con todas las inmunizaciones correspondientes. Niega tabaquismo y alcoholismo solo de forma ocasional. Hemotipo O+.Escolaridad secundaria completa.

APP. Alergias ninguna, quirúrgicos 3 cesáreas y OTB (la OTB se realizó hace 3 años, la edad que tiene su hijo más pequeño), refiere que padece “colitis”, y que toma domperidone (motillium) desde hace 1 mes, el cual fue recetado por médico general. Niega transfusiones. Solo se refieren las hospitalizaciones correspondientes a las cesáreas (se realizaron aparentemente por DCP).Niega enfermedades infectocontagiosas de la infancia.

AGO. Menarca 15a, Menstruación regular 28/3, sin dismenorrea, Gestas 3, Cesáreas 3, P 0, A 0. FUM Hace 2 semanas, refiere que fue de características normales. Fecha de última cesárea hace 3 años. IVSA 18a, No de parejas 1. Refiere que última citología vaginal fue hace 2 años, y se reporto negativa a cáncer, niega autoexploracion mamaria.

PA. Inicia su padecimiento actual hace 3 días con salida de líquido por ambos pezones, el líquido lo refiere blanquecino, fluido, NO fétido, sin sangre. Sale de forma espontánea, refiere también que la secreción es mayor de la mama izquierda. Desde hace 2 días además se ha agregados la presencia mastalgia (o mastodinia), en ambas mamas, que localiza más en el pezón y de predominio nocturno, de intensidad leve, sin irradiaciones ni maniobras que la aumenten o disminuyan. Niega la presencia de síntomas generales (fiebre, astenia, adinamia, anorexia). Se niegan habitos sexuales que incluyan succión del pezón.

Interrogatorio por aparatos y sistemas. Niega cefalea, niega anosmia, Refiere dolor abdominal tipo cólico de forma ocasional. Niega otra sintomatología en los demás aparatos y sistemas.

Diagnósticos anteriores y terapéutica empleada anteriormente. Ver APP

EF. Signos vitales normales (Ta 100/80, FC 60 lpm, FR 16 rpm, No se tomo temperatura, peso 70 kg, estatura 1,75 m) Es una paciente orientada, conciente, con adecuada coloración e hidratación, sin alteraciones de la marcha, sin fascies característica (sin distress aparente) . Normocefalo, pupilas isocóricas y normoreflecticas, sin ptosis palpebral, nariz piramidal y con orificios nasales permeables, mucosa oral adecuadamente hidratada. Sin adenomegalias submandibulares. Cuello cilindrico, simétrico, con pulsos palpables, sin adenomegalias, sin crecimiento del tiroides. Tórax, con ruidos respiratorios de características normales sin

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