HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: NN.

EDAD: 29/01/2005.

GENERO: Masculino.

ESTADO CIVIL: Soltero.

ETNIA: Mestiza.

NACIONALIDAD: Ecuatoriana.

LUGAR DE NACIMIENTO: Loja.

LUGAR DE RESIDENCIA: Loja.

OCUPACION: Estudiante.

ESCOLARIDAD: Secundaria incompleta (2º año de básica).

TIPO DE SANGRE: ORH +.

RELIGION: Católico.

LATERALIDAD: Derecho.

INFORMACION: Indirecta

MOTIVO DE CONSULTA

Tos, Alza térmica no cuantificada.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 6 años 11 meses de edad, con diagnostico de leucemia linfoblástica aguda de precursores B, CD 13+ y CD 17+, con reordenamiento genético TEL.AML 1, T 12-21+, acude por alza térmica de 24 horas de evolución, antecedente de rinorrea desde hace tres días y tos que moviliza secreciones de moderada intensidad.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

MADRE: Casada. Primaria completa, Este es el 5º embarazo. No presenta alergias, no alcohol, no tabaco.

PADRE: Primaria completa, No se encuentra con la familia, actualmente recide fuera del país, No presenta alergias, no alcohol, no tabaco.

HERMANOS: 3 mujeres, 2 varones, sin antecedentes patológicos.

NO PATOLOGICOS

Antecedentes prenatales: parto vaginal eutócico (normal), a término de 39 semanas sin complicaciones. Es producto de la gesta # 4.

Antecedentes perinatales: parto vaginal eutócico a término sin complicaciones. Producto lloro inmediatamente al nacer. Ninguna complicación neonatal. Se dio de alta junto con la madre.

Alimentación: leche materna durante dos años seis meses.

Desarrollo psicomotriz: Gatea a los 7 meses, camina al año dos meses. Es capaz de reconocer objetos, y de dibujarlos. Entiende e interpreta las palabras, escritura comprensible.

Presentación ante sociedad: Tiene una buena relación con sus hermanos y hermanas, y con su madre, padre no vive actualmente con la familia.

Hábitos:

DEPOSICION: 2 veces al día.

ALIMENTACION: Dieta Mixta.

MICCION: 5 Veces al día.

SUEÑO: 9 Horas nocturnas.

ACTIVIDAD FISICA: Practica futbol 1 vez por semana.

ALCOHOL: No refiere.

TABACO: No refiere.

MEDICAMENTOS: Tramal.Vancomicina.

ALERGIAS: No refiere.

FISIOLOGICAS: no no refiere

EMBARAZO: A Término, no cesárea.

VACUNAS: Esquema de vacunación completa.

Lactancia: Hasta los tres meses de edad.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

INFANCIA.Bronquitis a los dos años.

CLÍNICOS.Dx. De Leucemia Linfoblástica Aguda a los 5 años. NeumoníaNosocomial.

QUÍRURGICOS.Colocación de implantofix,OperaciónQuirúrgicaCorazón.

TRAUMÁTICOS. Ninguno.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Hermano con convulsiones, tumor en cabeza.

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

Vive en una casa arrendada por la ciudad, que cuenta con un dormitorio donde duermen 5 personas una en cada cama, es de ladrillo, con todos los servicios básicos,agua potable,luz eléctrica, alcantarillado.

Vive con su madre y sus tres hermanos.

RAAS

LOCOMOTOR. No refiere

NEUROLÓGICO No refiere.

RESPIRATORIO Tos.

ENDOCRINO METABÓLICO Ninguno.

DIGESTIVO. No refiere.

CARDIOVASCULAR. No refiere.

EXAMEN FÍSICO.

SIGNOS VITALES.

FC. 77X’

FR. 16X’

TA 111/71 mmHg.

PESO. 30 Kg.

TALLA. 82 cm.

SAT.O2. 96%

TEMPERATURA. 36.8ºC

EXAMEN GENERAL.

ESTADO DE CONCIENCIA. Consciente, Lucido.

ESTADO TEMPOROESPACIAL. Orientado en tiempo, persona y espacio.

ESTADO GENERAL. Bueno.

ESTADO DE HIDRATACIÓN. Normal,

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