Historia Clinica

Objetivo general

Aplicar el proceso de Enfermería en su cinco etapas a una usuaria N.m con un diagnostico medico Celulitis hospitalizada en área clínica de traumatología Complejo Universitario “Ruiz Y Páez”, en ciudad Bolívar - Edo. Bolívar.

Objetivos Específico

• Valorar al usuario recogiendo datos subjetivos patrones Funcionales de la salud y datos objetivos, examen físico por sistema.

• Diagnosticar a través de las lista de problemas y necesidades y patrones de salud disfuncionales que nos llevan a hacer un diagnostico que pueden ser real y de riesgo.

• Planificar las acciones de enfermería y realizar planes de cuidados que conlleven a la usuaria a restablecer su salud.

• Ejecutar las acciones y actividades de enfermería con la finalidad de evitar complicaciones proporcionar bienestar físico psicológico y espiritual y fomentar y restaurar la salud (OMS).

• Evaluar las metas planteadas, para establecer que se ha cumplido con los objetivos y obtener un buen resultado.

Introducción

El rol del personal d enfermería, en personas con enfermedades celulitis, es realizar una cuidadosa valoración consiente en la recogida de datos ; de modo que se pueda establecer un adecuado diagnostico de enfermería, para poder así realizar los planes de cuidado lo más real posible y ponerlos en práctica, realizando una evaluación consiente esperando que los resultados sean los adecuados. La intervención de enfermería debe centrarse en ayudar en ayudar el paciente a lograr un optimo control de la celulitis, haciendo de tal modo que se facilite su independencia lo más rápido posible.

El presente trabajo de investigacion de caso clínico a usuaria con 1bx infección en la piel y partes blandas (celulitis), en miembro inferior izquierdo hospitalizada en el área clínica de traumatología complejo universitario “Ruiz y Páez”. Se realiza con la finalidad de poner en práctica todos los conocimientos, adquirido durante este semestre en el área de administración de los servicios y específicamente en el proceso de enfermería para lograr promover y prevenir el nivel optimo del ser humano buscando conservar su salud.

Debido al gran número de pacientes que necesitan cada día más de la orientación para los cuidados de salud, es allí como profesionales de enfermería debemos ayudar de una manera cónsona y real a este tipo de usuario y sus familiares que requieren de esta orientación y así poder mejorar su calidad de vida. Por lo tanto este trabajo esta basado en planteamientos básicos de la enfermedad, como combatirla cual es su tratamiento, etiología, lo más importante cuales son los cuidados de enfermería para este tipo de patología.

Finamente se puede decir que este trabajo se realiza con las limitaciones de tiempo que duro en el área clínica de traumatología.

Historia de Enfermería

Nombre y Apellido: N.M

Fecha de ingreso: 07-09-12

Edad: 58 años

Estado Civil: Casada

Religión: Católica

Profesión u oficio: Amadecasa

Lugar de Nacimiento: Ciudad Bolívar

Dirección: La Sabanita C/ colon #49

Diagnostico: Celulitis

Número de Historia: 22-05-07

Unidad clínica: traumatología

Constelación familiar: casada de 58 años hijo de 27 años, hija de 25 años y de 22 años.

Usuaria femenina de 58 años de edad, nacida en Ciudad Bolívar, Edo. Bolívar, quien es traída por sus hijas a la emergencia de este centro hospitalario con dolor en la pierna izquierda, aumento de volumen, calor rubor quien es atendida por residentes de traumatología quien decide dar ingreso el 07/09/12 por ser paciente conocido con celulitis complicado con edema en pie.

Antecedente Personales

• Refiere bronconeumonía en 1 oportunidad, hospitalizada el 25/05/11 durante 12 días.

• Refiere ser operada de tiroides a los 31 años.

• Niega asma, alergia a medicamentos

• Niega paludismo y hepatitis.

Antecedentes Familiares

• Madre viva con HTA Y diabetes mellitis.

• Padre fallecido por muerte violenta.

• Hermanos: 09 de los cuales hay dos fallecidos por cáncer

• Hijos: 05 APS.

• Hábitos psicológicos.

• Tabaquismo desde los 23 años durante 10 años

• Alcoholismo niega.

Examen de Laboratorio

Para clínicos.

Análisis Resultados

Hemoglobina :

11,3

Glicemia :

83,mg/dl

Urea :

Creatinina:

1,02mg/dl

Cloro:

106,7mg/dl

Sodio:

141,0

Potasio:

3,74

Linfocito:

19%

Segmentados

81%

Tratamiento farmacológico.

Oxacilina2gr- V.E.V. C/6hrs

Omeprazol 40 mg V.E.V. C/12hrs

Profenid: 100 mg V.E.V. C/8hrs

Dipirona: 1 amp. V.E.V. C/6hrs SOS Temperatura 38Cº.

1. Valoración de patrones funcionales de salud (Datos subjetivos).

Luego de previa autorización por parte de la usuaria, se procede a la realización de la entrevista quien refirió lo siguiente.

Antes de iniciar mi enfermedad me consideraba una persona, sana pero en el presente me he sentido enferma, por la celulitis que tengo. Nunca me auto medico, siempre me realizo mi chequeo médico dos veces al año.

Estoy inmunizado con todas las vacunas visito el odontólogo una vez al año. Nunca he sufrido accidentes, sigo las recomendaciones del personal de salud.

Quisiera que el personal de enfermería me brinde todo el apoyo emocional y terapéutico.

Observaciones: Se observa que la usuaria no goza de salud completamente por que se encuentra hospitalizada con IAX: celulitis en la pierna izquierda.

2. Patrón Nutricional Metabólico.

Si ce que una alimentación balanceada. Mi bebida favorita es el jugo de guayaba.

Estoy cumpliendo una dieta prescrita por el nutricionista durante mi hospitalización y cuando estoy en mi casa también, como bajo de sal sin grasas

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