Historia Clinica

Ética, historia clínica y datos informatizados

Introducción

La atención médica entregada al paciente esta organizada en fases que ayudan a una mejor exploración de cada caso.

La historia clínica constituye uno de los primeros pasos en la atención, y es de vital importancia puesto que entrega información del paciente de su evolución clínica a lo largo de su atención médica

Por lo anterior, la historia clínica constituye una herramienta fundamental en la etapa investigativa de la actividad médica, constituyendo un registro del proceso y una expresión final en el expediente medico.

Definición:

La historia clínica es generada en la relación medico paciente, con el único objetivo de resumir la información de hechos patológicos y biográficos rememorados por el paciente, y que una vez descubiertos, el medico evalúa su importancia para establecer el diagnostico final.

El hecho de la anamnesis

Los hechos anamnésticos son aquellos que se obtienen en la historia clínica. Estos datos constituyen un “conocimiento útil” para dar solución al objeto de consulta. Es necesario determinar el contenido y la veracidad de estos hechos.

El contenido del hecho anamnéstico se relaciona directamente con lo que el medico considere dentro de su responsabilidad (Amplitud), viendo el modo de conceptualizar los datos (formalización) y relacionando estos hechos con el problema que presenta el paciente (competencia profesional). Lo ultimo estará determinado por la importancia que le dara el medico al caso, y por sus conocimientos previos.

La veracidad del hecho anamnéstico debe evaluarse como una verdad practica.

El hecho anamnéstico tiene es un juicio acerca del desequilibrio (negativo) de la salud del paciente. Por parte de este debe considerarse la subjetividad y la memoria que este pone en ellos. El medico debe apoyarse en esta información primeramente, y luego en los hechos confirmatorios que se presenten. Por ende, la importancia de los hechos anamnésticos estará dada por sus mediaciones. Dependerá del medico y de su habilidad la importancia de los datos y prontitud en que se obtengan estos; el medico los juzgara, tratando de mantener un equilibrio y de comprobar la veracidad de estas. La construcción de una historia clica hace necesario para el medico el hecho de dar prioridad y destacar ciertas informaciones por sobre otras.

Lo anterior otorga al hecho clínico la posibilidad de , a medida que se den a conocer nuevas informaciones, la posibilidad de plantearse y volver a cuestionar el grado de veracidad de ciertos antecedentes presentes en la historia clínica. Por ello, la certitud con la que trabajan los médicos es más moral que científica.

a. Las motivaciones del enfermo:

Para lograr eficiencia en el proceso anamnéstico se debe precisar las motivaciones y expectativas

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