Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPÍA:

Estado de Gravedad Aparente

: No grave

Edad Aparente : 60 años

Signos destacados : Sonda Foley con bolsa reservorio

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos : Jesus Manuel Cigueñas Olano

Edad : 56 años

Sexo : masculino

Raza : Mestiza

Religión : Católico

Estado Civil : Casado

Grado de instrucción : Secundaria completa

Ocupación : Empleado municipal

Fecha de nacimiento : 25/12/1954 - Monsefu

Procedencia : Chiclayo

Fecha de ingreso : 25/11/2011 8:00am

Fecha de confección de HC : 29/11/2011 Hora: 10:30 horas.

Persona responsable : esposa

Anamnesis : Directa – confiable.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de Consulta : “Retencion urinaria”

Tiempo de Enfermedad : 2 años

Forma de inicio : Insidioso

Curso : Progresivo

Síntomas y signos principales : • Chorro debil e interrumpido

• Goteo terminal post miccion

• Tenesmo vesical

• polaquiuria

• nicturia

Descripción Cronológica y Evolución :

Paciente varon con antecedentes de Hipertension Arterial, refiere que desde aprox. finales del 2009, se despieta por las noches 4-5 veces a miccionar, con disminucion del calibre urinario, “pujos para orinar” y goteo terminal postmicciional y por el dia 7-8 veces con las mismas caracteristicas. Niega antecedentes de retencion aguda de orina y/o hematuria. No presenta dolor miccional ni incontinencia urinaria. Acude a HNAA donde se le practica Tacto Rectal y se encuentra prostata aumentada de tamaño. Recibe tratamiento con Tamsulosina 1tab c/24 horas disminuyendo los sintomas.

Desde aprox 1 año los sintomas se intensificaron agregandose “sensacion de no haber orinado completamente” (tenesmo vesical), retencion urinaria con presencia de globo vesical, por lo que acude nuevamente a este nosocomio, realizandosele el segundo tacto rectal, se hallo la prostata aumentada de tamaño. Se le coloco una sonda Foley con bolsa reservorio. PSA en rango normal..Se opto por la opcion quirurgica pero paciente no acepto.

1 mes antes del ingreso decide someterse a la operación por lo que es internado el 25/11/2011 operandosele el 26/11/2011.

Funciones Biológicas :

 Apetito : Normal, la alimentación del paciente suele ser tres veces al día.

 Deposiciones : 1 - 2 v/d, de color marrón, duras.

 Sed : Normal, 3-4vasos de agua/día

 Diuresis : 7-8 veces/en el día y 4-5veces/noche, color amarillo cargado sin rasgos de hematuria. No dolor miccional. Chorro debil e interrumpido. Goteo postmiccional. Nicturia. polaquiuria

 Sueño : Interrumpido por nicturia

 Variación ponderal : niega

3. ANTECEDENTES:

3.1. PERSONALES:

GENERALES :

 Residencias anteriores : Nacio en Monsefu. Actualmente vive en Chiclayo

 Contacto con personas enfermas : Niega.

 Ocupaciones anteriores : Actualmente empleado municipal en Monsefu.

 Vivienda y crianza de animales. : Casa de material noble con todos los servicios basicos. No cria animales domesticos.

 Alimentación : Variada: Carbohidratos, pescados y grasas.

 Hábitos Nocivos : Alcohol: solo en reuniones sociales.

Tabaco: + hace 4 años aprox.

Drogas: Niega

FISIOLÓGICOS :

Desarrollo Físico : Normal.

 Prenatales : No refiere.

 Natales : No refiere.

 Niñez : No refiere.

 Adolescencia – Juventud - Adultez

:

Vida sexual: no activa.

Desarrollo Psíquico : Normal.

PATOLÓGICOS :

Inmunizaciones : Si.

Enfermedades Eruptivas : Niega.

Enfermedad de Transmisión sexual

: Niega.

Alergias : Alergia a mariscos, no alergia a medicamentos

Antecedentes de Enfermedades

: • HTA (+), dx hace 4 años, refiere tto con captopril 25mg 3v/dia, en policlinico Jose Leonardo Ortiz.

• Niega DM, ASMA, HEPATITIS, TBC.

• Peritonitis por apendicitis aguda.

.

Transfusiones : Niega.

Traumatismos : Niega.

Intervenciones Quirúrgicas : • Peritonitis por apendicitis aguda en Clinica Chiclayo hace 40 años aprox.

Medicación habitual : • captopril 25mg 3v/dia

• tamsulosina 0.4mg 1v/dia

3.2. FAMILIARES:

Padre : Padecio de patologia prostatica e HTA. Fallecido por emfermedad cerebrovascular.

Madre : Fallecio por patologia intestinal obstructiva.

Hijos : Aparentemente sanos.

Esposa : Aparentemente sana.

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