Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

Fecha: 12/10/10

Hora: 10:30 am

No. De expediente: 104253

DATOS PERSONALES

Nombre: Alba Alejandra Cruz León

Sexo: Femenino

Edad: 16 años

Edo Civil: Soltera

Ocupación: Ama de casa

Lugar de Nacimiento: San Agustín del pulque, Mich.

Residencia: San Agustín del pulque, Mich.

Domicilio: Calle Independencia s/n

Telefono: ------------

Escolaridad: Secundaria

ANTESCEDENTES FAMILIARES

Niega enfermedades renales, hepáticas, enfermedades respiratorias, crónico degenerativas, asma, tuberculosis ni enfermedades mentales.

Madre viva de 46 años, refiere presentar buen estado de salud

Padre vivo, sano.

2 hermanos vivos, de 9 años y 5 años, sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Varicela a los 9 años.

Paciente niega hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, lesiones traumáticas y enfermedades infectocontagiosas, transfusiones y alergias.

Menarca a los 13 años, ciclo: 28/4, duración 3 días, IVSA: no FUR: 2/10/10

Niega embarazos.

ANTESCEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente refiere vivir en casa de sus padres, junto con sus dos hermanos, la casa cuenta con 2 recamaras, la casa es de tipo rural, cuenta con los servicios básicos intradomiciliarios, menciona tener buena relación con su familia, alimentación buena en cantidad y calidad, baño y cambio de ropa diario. Refiere presentar todas sus vacunas.

Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías negativas.

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en el estomago y en lado derecho de la espalda baja de 5 días de evolución.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente inicia hace 5 días con dolor en epigastrio de tipo cólico, que se irradia a la fosa iliaca derecha y en hemicinturon, cedió con la aplicación de metamizol y butilhiosina IM, que receto el médico de su localidad, no hay molestias urinarias. Además presenta fiebre de 37.5º C, cefalea de tipo punzante en ambos lóbulos temporales de 4 horas de evolución, y vomito de tipo gástrico.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Visión: niega ceguera, dolor, prurito, y ardor, visión borrosa, fotofobia, secreciones y fosfenos.

Audición: niega tinitus, acufenos, secreciones, dolor y ardor.

Olfacción: Percibe bien los olores no tiene epistaxis ni sensación de obstrucción nasal.

Gusto: Refiere distingue bien los sabores.

Tacto: Distingue los diferentes tipos de texturas y la sensación de calor.

Sistema Respiratorio: Niega disfonía, expectoraciones, disnea, asma, hemoptisis, dolor torácico.

Sistema Cardiovascular: No refiere presentar dolor precordial, palpitaciones, sincope, disnea, taquicardia.

Sistema Digestivo: Presenta dolor abdominal irradiado a fosa iliaca derecha, refiere vomito tipo gástrico, Niega odinofagia, disfagia, halitosis. No presenta hematemesis, reflujo, pirosis, indigestión, meteorismo, flatulencia, constipación, diarrea, cambios en el hábito intestinal, melena, hematoquecia, adelgazamiento de las heces, dolor rectal, ictericia. Evacua 3 vez al día con una consistencia solida de color amarillo-marrón.

Aparato Genitourinario: 3-4 micciones diarias de color amarillo-marrón, no fétidas, consume 1 a 2 litros de agua. Su menarca se presento a los 13 años, menstruación regular cada 28 días con duración de 3 días, IVSA: no, FUR: 2/10/2010, niega embarazos. No refiere nicturia, hematuria, ni disuria.

Sistema Musculoesqueletico:

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