Historia Clinica

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Salinas López Ma. Fernanda

Velasco Soriano Fabiola

Diciembre 2011

i. Datos de identificación:

Nombre: Tomasa Mendoza Vázquez

Fecha de nacimiento: No recuerda

Sexo: Mujer

Lugar de nacimiento: Hidalgo

Lugar de residencia: México D.F. en casa de su hija, alternado con días en un asilo.

Estado civil: Viuda

Ocupación: Hogar

Raza: Mestiza

Religión: Católica

Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 16 de noviembre del 2011

ii. Síntoma Principal:

El paciente refiere que “últimamente se me han olvidado algunas cosas, como el nombre de mis hijos, cuántos tengo, dónde dejo las cosas”

iii. Historia de la enfermedad Actual:

Inicio de la enfermedad hace 4 años, con deterioro en la evolución del cuadro clínico los últimos 3 meses, por lo que el médico familiar tratante lo refiere Hospital Psiquiátrico para evaluar tratamiento. Las primeras manifestaciones de su cuadro clínico fueron errores puntuales de memoria, como el olvido de hacer cosas, recordar nombres, identificar a familiares, caminar sin rumbo (se ha perdido en un par de ocasiones); el motivo por el que viene al Hospital es porque en los últimos 3 meses ha presentado actitudes agresivas contra su hija y su carácter ha cambiado a ser más irritable, apático y con alteraciones en el ciclo sueño-vigilia. Hace un mes recibió tratamiento con memantina 10mg, y refiere la hija cambios en la conducta y carácter, sin embargo ya no se administra debido a que extravió la receta. Niega hospitalizaciones y tratamiento previo.

iv. Enfermedades anteriores:

Diabetes mellitus de 10 años de evolución, con tratamiento farmacológico que no recuerda, niega enfermedad psiquiátrica previa.

Niega toxicomanías (alcohol, tabaquismo y drogas)

v. Historia personal:

-Antecedentes prenatales y perinatales:

Fue la 2° de 5 hijos, nacidos vivos todos. Desconoce si su embarazo fue planificado y deseado, así como salud materna, complicaciones obstétricas.

-Primera infancia, infancia media e infancia tardía:

Niega enfermedades físicas en estas etapas de su niñez; desconoce su desarrollo: deambulación, desarrollo del lenguaje, dificultades en el aprendizaje, menstruación, pubertad, personalidad infantil. Recuerda que la relación con su madre y hermanos era buena, sin embargo no recuerda detalles, ni la relación con su padre.

No refiere síntomas o fobias: enuresis, encopresis, crueldad con animales, incendiario, oposicionista, pesadillas, consumo de drogas, problemas de identidad

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