Historia Clinica Geriatria

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: F.H.A.

Género: Masculino

Edad: 65 años

Lugar de Origen: Chalchihuites, Zac.

Lugar de Residencia: Sn. Antonio de Guadalupe, Chalchihuites, Zac.

Estado Civil: Soltero

Escolaridad: Analfabeta

Ocupación: Obrero

Religión: Católica

Fecha de Ingreso: 6 de septiembre de 2005

Servicio: Medicina Interna del Hospital General de Durango

Cama: 324

Tipo de Interrogatorio: Directo

Fecha de Elaboración: 9 de septiembre de 2005

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelos paternos y maternos finados por causa desconocida.

Padre finado, desconoce la causa.

Madre viva en aparente buen estado de salud.

Tiene 8 hermanos, todos en aparente buen estado de salud.

No tiene hijos.

Niega diabetes mellitus, hipertensión arterial así como padecimientos cardiovasculares, reumatológicos, psiquiátricos y neoplásicos en alguno de sus familiares.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitacionales: vive en casa propia, ubicada en zona rural en Chalchihuites, Zacatecas; la construcción es de adobe, con piso de cemento y techo de madera; cuenta con 4 habitaciones, en la que habita con 3 personas.

Cuenta con servicios de agua potable, luz y con fosa séptica.

Sin hacinamiento ni promiscuidad; no hay mascotas ni dentro ni afuera de la casa.

Hábitos higiénicos: Baño y cambio de ropa diario. El cambio de ropa de cama cada semana. Lavado de manos antes y después de ir al baño.

Aseo dental una o dos veces por semana.

Alimentación: Desayuno- a base de huevo y frijoles

Comida: Guiso variados, sopa. Refiere ingesta de carne de res una vez a la semana. 2 a 3 tortillas diarias. Cocina con grasas poliinsaturadas. Refiere consumo de sal moderado.

Cena: Pan y leche.

Por lo anterior concluimos que su alimentación es moderada en cantidad y en calidad.

Pasatiempos y Ejercicios: Negados

Inmunizaciones: Negado.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades propias de la Infancia: Recuerda haber padecido sarampión sin complicaciones aparentes.

Gonartrosis y artralgias en manos diagnosticado desde hace 3 años con tratamiento a base de antiinflamatorios no esteroideos no especificados. Por otro lado, refiere tos seca de predominio matutino, por tosiduras de largo tiempo de evolución. Niega antecedentes cardiovasculares, endócrinos, psiquiátricos, de enfermedades venéreas, infectocontagiosas o congénitas.

Antecedentes quirúrgicos: Negados

Antecedentes Traumáticos: Fractura en muñeca derecha hace 40 años por accidente automovilístico sin reducción de la misma.

Antecedentes Transfusionales: Negados.

Antecedentes Alérgicos: Negados

Antecedentes neoplásicos: Negados.

Toxicomanías: Tabaquismo positivo a razón de 3 cajetillas diarias desde los 20 años hasta hace 15 días (985, 500 cigarrillos en su vida aproximadamente).

Alcoholismo positivo desde los 20 años a razón de 500 ml a 1 Lt de mezcal o tequila, en forma consuetudinaria, hasta por períodos de 1 mes, hasta la actualidad.

Niega consumo de drogas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento hace un mes con tos por accesos, intensa, intermitente, emetizante en dos o tres ocasiones, de predominio nocturno, sin modificaciones en relación a la posición, expectoración de moderada a abundante cantidad, alternante entre amarilla y negra, de consistencia viscosa, sin olor característico o presencia de cuerpos extraños; así mismo refiere disnea de mismo tiempo de evolución, de aparición insidiosa y progresiva. Hace 15 días se añade a dicho cuadro clínico hemoptoico, edema ascendente bilateral hasta el nivel de las rodillas y ataque al estado general caracterizado por pérdida de peso no cuantificada y astenia, motivo por el cual fue atendido en clínica periférica durante 8 días, se dio manejo médico no especificado con mejoría parcial y es referido a este hospital para su diagnóstico y tratamiento.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas Generales

Refiere astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso no cuantificada. Niega fiebre y escalofríos.

Respiratorio

Lo referido en padecimiento actual. Niega disfonía, rinorrea, congestión nasal, epistaxis, sibilancias, dolor torácico.

Cardiovascular

Niega ortopnea, palpitaciones, cianosis, síncope, hipotermia, palidez, lipotimias, várices, hipertermia, plétora.

Urinario

Nictámero: 2x1. Color: Amarillo.

Niega problemas para iniciar la micción, incontinencia urinaria, dolor vesical, secreción uretral, hematuria, disuria, ardor, piuria, urgencia urinaria, retención urinaria, disminución del calibre del chorro, dolor lumbar, cambios en el contenido de la orilla o presencia de cálculos, arenillas o sedimentos.

Digestivo

Niega úlceras, pigmentación, caries, gingivorrea, glosodinia y halitosis.

Refiere dificultad para masticar los alimentos por ausencia de 5 muelas. Niega disfagia, odinofagia, aerofagia y eructos, pirosis, reflujo, (hipo), hematemesis, melanemesis.

Abdomen: Niega distensión abdominal, crecimiento abdominal a expensas de ascitis así como dolor epigástrico, indigestión, borborigmos, meteorismo.

Hábito Intestinal: 1 vez al día.

Niega incontinencia fecal, diarrea, rectorragia, melena.

Defecación: Niega dolor, pujo, tenesmo.

Ano: Niega dolor, ardor, prurito, lesiones, incontinencia.

Excremento: Niega alteraciones en el color y consistencia.

Niega la presencia de sangre, moco, pus, parásitos, grasa, alimentos.

Hemolinfático

Niega palidez, petequias, púrpura, equimosis, hematomas, sangrado, dolor y masas palpables en axilas, cuello, ingles, adenomegalias, fenómeno de Raynaud.

Endocrino

Niega polidipsia, poliuria, polifagia, bochornos, calambres, letargia, intolerancia al frío y calor, nerviosismo, hiperquinesis, exoftalmos, aumento del tamaño del cuello, somnolencia, acromegalia, crecimiento de la mandíbula, manos, pies, pómulos, cambios en el vello púbico, hiperpigmentación, obesidad.

Nervioso

Refiere parestesia en miembro pélvico izquierdo hasta la rodilla.

Niega cefalea, sincope, convulsiones, tics, obnubilación, vértigo, hemiplejia, insomnio, cambios

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