Historia Clinica En Adicciones

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES

Fecha:____________________ Hora:_____________________

Nombre:_____________________________________ Edad:_________ Sexo:_________

Fecha de Nacimiento:_____________ Edo. Civil:_____________ Ocupación:______________

Domicilio:_______________________________________________ Tel:__________________

Personas con quien Habita______________________________

Sustancia principal de consumo__________________________

HISTORIA DEL CONSUMO

¿Cómo fue la primera ocacion en que consumio la sustancia?___________________________

¿A que edad?__________________________

¿Cuánto consumía? (cantidad)________________________________

¿Cómo ha sido su consumo posterior?______________________________________________

¿Cómo es su consumo actual?_____________________________________________________

¿Dónde lo consume?____________________________________________________________

¿Cuánto Consume?_____________________________________________________________

¿Con quien consume?___________________________________________________________

¿Con que frecuenciaconsume?____________________________________________________

¿Ha recibido algún tratamiento anterior por su consumo? Si_____ No_____

¿Cómo fue?___________________________________________________________________

¿Durante cuanto tiempo recibió dicho tratamiento?___________________________________

¿Ha asistido a grupos de autoayuda? Si____ No_____

¿Cuál fue el resultado de lo anterior?_______________________________________________

¿Cuánto tiempo estuvo sin consumir la sustancia?____________________________________

¿Qué hizo falta dentro de estos intentos de solución?__________________________________

¿Qué lo llevo a recaer?__________________________________________________________

¿Ha tenido tratamiento por problemas emocionales importante? Si____ No_____

¿Ha intentado suicidarse? Si____ No____ ¿Cuántas veces?______________

HISTORIA LEGAL

¿Ha tenido algún problema legal en los últimos años? Si_____ No______

Automovilistico____ Familiar_____Peleas_____ Economico_____ Otro____________________

¿Ha cometido alguna actividad ilícita a raíz de su consumo?_____________________________

¿Cuántas veces ha sido detenido bajo la influencia de la sustancia en los últimos 5 años?_____

HISTORIA FORMATIVA LABORAL

¿Describe brevemente la infancia?_________________________________________________

¿Describe brevemente la adoloscencia?_____________________________________________

¿Describe la relacion con tu familia durante estos periodos? Padre_______________________

__________________________Madre_____________________________________________

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