Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

Fecha de la entrevista: ____/____/____

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: ________________________________________… Edad: _________ Sexo: ____________

Lugar y fecha de nacimiento_________________ ____/____/____ Nacionalidad: ________________ Religión: _________________ Escolaridad: __________________

Teléfono: ___________________

Domicilio:____________________________…

Nombre de una persona a la que pueda llamar en caso de ser necesario

Nombre: ________________________________________… Teléfono: ________________

Domicilio:____________________________…

AREA FAMILIAR:

Nombre de la madre: ________________________________________… Vive: Si – No Edad: ____

Escolaridad__________________ Ocupación: ________________________________________…

Nombre del padre: ________________________________________… Vive: Si - No Edad: ____

Escolaridad: _________________ Ocupación: ________________________________________…

Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor)

Nombre Edad Sexo parentesco Escolaridad Ocupación estado Civil carácter o manera de ser (en dos o tres palabras), con quien se lleva mejor y con quien no….

Información sobre otros familiares que habiten en su casa: (abuelos, tíos, etc.)

(Familiograma o psicograma).

Antecedentes heredofamiliares

a) Heredo Familiares:

Tuberculosis, Diabetes

Mellitus, Hipertensión,

Carcinomas, Cardiopatías,

Hepatopatías, Nefropatías,

Enf.endocrinas, Enf.

Mentales, Epilepsia, Asma,

Enf. Hematológicas.

*Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, cónyuges, hermanos

ANTECEDENTES PERSONALES

• Datos de embarazo y parto

• ¿Su embarazo fue planeado?

• ¿Tubo alguna complicación durante su embarazo?

• ¿De cuantos meses nació el niño?

• ¿fue parto normal o cesárea?

• ¿Tubo o alguna complicación durante el parto?

• ¿a que edad gateo el niño?

• ¿A que edad dio sus primeros pasos?

• ¿A que edad emitió sus primeras palabras?

• Usted a observado algún tipo de retraso del lenguaje, intelectual, psicomotor o dificultad escolar.

• ¿Cuál es el estado de salud del niño actualmente?

• ¿El niño ha tenido alguna enfermedad pasada relevante?

• ¿El niño ha llegado a tener hospitalizaciones?

• ¿Sigue algún tipo de tratamiento actualmente?

• Puede describirme si el niño tiene algún problema de sueños (pesadillas), alimentación o control de esfínterial.

• El niño duerme solo

• Se baña solo

MOTIVO DE CONSULTA

• Descripción del problema por los adultos consultantes

• Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí

IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

• ¿Cuando comenzó este problema?

• Me puede describir como ha ido evolucionando el problema.

PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES

Nota:

...