Historia Clínica

Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre: _________________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________ Edo. Civil:____________________

Escolaridad___________ Lugar de origen_______________________________

Lugar de Residencia______________ Domicilio__________________________

Fecha de nacimiento______________ Teléfono__________________________

Ocupación_______________________ Tipo de sangre ___________________

Persona Responsable_______________________________________________

Antecedentes Familiares: (DM, HTA, Dislipdemias, ECD, Cáncer, ACV, Alergias, Asma, Enf. Psiquiátricas, Enf. Genéticas, Complicaciones en embarazos, En caso de niños, ¿Cómo nació?, ¿Complicaciones? ¿Prematuro?)

Abuelo paterno: Vivo Si____ No____ Causa_________________________

Enfermedades que padece: __________________________________________

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Abuela paterna: Viva Si____ No____ Causa_________________________

Enfermedades que padece: __________________________________________

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Abuelo materno: Vivo Si____ No____ Causa_________________________

Enfermedades que padece: __________________________________________

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Abuela materna: Viva Si____ No____ Causa_________________________

Enfermedades que padece: __________________________________________

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Padre: Vivo Si____ No____ Causa________________________________

Enfermedades que padece:__________________________________________

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Madre: Viva Si____ No____ Causa_______________________________

Enfermedades que padece: __________________________________________

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Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____ Difuntos_____

Causas: _________________________________________________________

Enfermedades que padecen: ________________________________________

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Conyugue: Viva Si____ No____ Causa______________________________

Enfermedades que padece: __________________________________________

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Otros: __________________________________________________________

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Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alimentación: (cantidad, calidad y frecuencia, incluyendo consumo de agua)

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Higiene: (baño, cambio de ropa, lavado de dientes y manos)

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Ingesta de bebidas alcohólicas: (Inicio, tipo, frecuencia, cantidad)

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Uso de drogas: (Inicio, tipo, frecuencia)

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Tabaquismo: (Inicio, # al día, IT, paquetes al año, ¿dejo de fumar, hace cuánto?

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Actividad física y recreación: (tipo y frecuencia)

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Religión: ________________________________________________________

Vivienda:(Propia, materiales de construcción, habitaciones, hacinamiento, ventilación, iluminación, zonas de riesgo)

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Servicios públicos: (Agua potable, luz eléctrica, drenaje)

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Servicios de la comunidad: (Alumbrado público, pavimentación, recolección de basura)

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Zoonosis: (Animal y tipo de convivencia)

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