Historia clínica

Historia clínica

Datos de filiación

–

Paciente:

Mujer de 41 años (14-01-1963)–

Estado civil:

Divorciada–

Lugar de nacimiento:

Badajoz–

Lugar de residencia:

Barcelona–

Estudios:

Primarios–

Trabajo:

Prostitución–

Fecha de ingreso:

25/11/04–

Fecha de alta:

22/12/04

Motivo de consulta

Paciente mujer de 41 años, politoxicómana de largaevolución, con sintomatología psicótica desde hacetres años, y progresivo deterioro clínico los últimostres meses. Derivada desde el CAS de Cruz Roja paradesintoxicación y compensación clínica. Ingreso pro-gramado en Unidad de Patología Dual. Voluntario.

Enfermedad actual

Según explica la paciente, desde hace tres años expe-rimenta alucinaciones auditivas en forma de voces, depredominio diurno. Habla de varias voces distintas quedialogan entre sí y comentan su conducta. Las reco-noce como fenómenos extraños, sin repercusiones anivel emocional ni conductual durante este tiempo.Ha podido mantener una actividad laboral, relacionessociales y una vida normativa, sin tratamiento.Refiere empeoramiento clínico de 3-4 meses de evo-lución, sin claro desencadenante, salvo una rupturasentimental hace un año. Explica que las voces hanaumentado de intensidad y frecuencia, incapacitán-dola para la vida diaria, con temor a perder el con-trol y elevado nivel de ansiedad.Coincidiendo con el incremento de sintomatología,explica incremento del consumo de cocaína y OHcomo evasión.Progresivamente, han ido apareciendo miedosinespecíficos, sensación de sentirse vigilada y la con-vicción de que alguien quiere hacerle daño.Explica también episodios aislados de alucinacionesolfativas, perfumes y tabaco, en su domicilio, asícomo trastornos sensoperceptivos visuales,autolimitados.Hace tres meses solicita ayuda en el CAS de zona einicia tratamiento de desintoxicación. Tras varios fra-casos ambulatorios, es remitida a nuestra unidad paraorientación diagnóstica y tratamiento.

Antecedentes Personales

Antecedentes somáticos

–No alergias medicamentosas conocidas.–No DM, ni DLP, ni HTA.–VIH - VHC +. Posible hepatopatía por OH vsVHC, no sigue tto ni control médico.–TCE a los 5 años. Explica: “coágulo secunda-rio”. No disponemos de informes.–Dx. de epilepsia a los 23ª. Refiere crisis de caí-das al suelo con posible pérdida de conocimien-to; no incontinencia. EEG normal hace 15 años,según explica la paciente. No hay informes. Entto anticomicial, que no conocemos, durante diezaños. Actualmente en remisión completa, sintratamiento.–TAC Craneal sin alteraciones en octubre del 2001.–IQ: Colecistectomía por litiasis biliar a los 39ª.–En tratamiento hormonal anaovulatorio(Neogynona

®

).–Herpes labial, tto tópico con Acic

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