Historia Clinica

Historia clínica

Paciente femenina de 22 años de edad.

AHF: abuela paterna; hipertenso. Abuelo paterno ; aparentemente sana. Abuela materna; finada por muerte natural. Abuelo materno; aparentemente sano. Madre; aparentemente sana. Padre; diabético tipo 2. Tios, maternos 2, aparentemente sanos, tios paternos, 2 aparentemente sanos. Hija única.

APNP: originaria del Estado de puebla y reside en puebla, Edo civil; soltera. Habita casa construida de block y ladrillo, revocadas las paredes, techo de concreto y piso de loseta. Cuenta con agua potable, drenaje, Electricidad y con recolección de basura, en su casa habitan 4 adultos. La casa cuenta con 3 recamaras, sala comedor y cocina independiente y 3 baños, no tiene contacto con ningún tipo de animal. Inmunizaciones: aparentemente completas. Realiza 2 comidas al dia, carnes rojas: 4/7, carnes blancas: 2/7, huevo: 1/7, cereales: diario, frutas y verduras: diario, lacteos ; diario, leguminosas; 1/7, chatarra; 2/7.

Baño y cambio de ropa diario, aseo diario, escolaridad: universidad 2 semestre de admon. De empresas. No realiza ninguna actividad física. Ninguna toxicomanía.

APP: padeció varicela y rubeola, no refiere ningún tipo de alergias, no refiere fracturas, ni luxaciones,ni esguinces, negado.

AGO: menarca a lo 10 años, ciclos de 28 dias, 0 hijos, 0 partos, 0 cesareas , 1 aborto.

APN: no aplica

PA: la paciente acude por motivo de cefalea desde el dia 9 de mayo del 2012, con tos y escurrimiento nasal .el paciente refiere que “le punza la cabeza” el paciente refiere que “cuando se va a dormir siente que no puede respirar bien”, el paciente refiere que para disminuir su molestia por las noches realiza vaporizaciones de miel con eucalipto para sentirse mejor y le facilite respirar.

SINTOMAS GENERALES : disnea, dolor en articulaciones, disfonía y cefaleas.

APARATOS Y SISTEMAS: PENDIENTE

Terapéutica empleada: Medicamentos: Paracetamol y Penicilina

Exploración Física: Pendiente

Diagnostico: Pendiente

Plan: Pendiente

Pronóstico: Reservado

Dra. AGUILAR VILLEGAS, 10 DE MAYO DEL 2012, HORA : 9: 30 PM.

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