Historia clínica

Historia clínica

La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, se usa tanto en el hospital como en el centro de atención primaria. Los médicos de cabecera suelen usar la historia clínica orientada por problemas.[1]

La historia clínica es el documento principal de un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como único documento de validez legal.

La historia clínica detalla a lo largo del tiempo los datos clínicos que tengan relación con la situación del paciente, la relación médico-paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, pero no se limita a ser una narración o exposición de hechos sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y expresiones del consentimiento del paciente.

Componentes de una historia clínica

Datos personales

Nombre, Edad, Sexo, Fecha de nacimiento, Domicilio, Tel ,Ocupación, Religión, Persona responsable, Nacionalidad ,correo electrónico, etc.

Antecedentes heredofamiliares

Enfermedades hereditarias como (asma, diabetes , cáncer, alergias ,enfermedades auto inmunes , epilepsia ,metales)

Antecedentes personales patológicos

Cirugías previas, alergias, fracturas, toxicomanías, vacunas y transfusiones etc.

Personales no patológicos. (Habitos)

Alcoholismo, tabaquismo, alimentación,higiene bucal, tipo de vivienda, baño, mascotas, si practica deporte,etc.

Datos ginecodotetricos.

Menarca, ritmo regular o irregular, vida sexual activa, gestas, partos, abortos, cesareas, fecha de ultimo parto.

Tema 3

Asepsia.

Cuando se habla de una situación de asepsia, lo que se está queriendo referir es la ausencia de microbios o de infección. Es decir, cuando se dice que algo o alguien disponen de asepsia es porque se encuentra libre de microorganismos que desatan infecciones o enfermedades.

Antisepsia.

Método que consiste en combatir o prevenir los padecimientos infecciosos, destruyendo los microbios que los causan. Conjunto de medidas realizadas para impedir la proliferación microbiana.

Asepsia Medica.

Eliminación o destrucción de los germenes patológicos a los materiales infectados.

Ejemplo. Lavado de manos.

Asepsia quirúrgica.

Protección contra la infección antes, durante, o después de las intervenciones quirúrgicas mediante el empleo de una técnica estéril.

Técnicas de la asepcia.

1. Del centro a la periferia circular.

2. De arriba hacia abajo.

3. De un lado al otro.

Tema 4

Puntos de pulso en las arterias. (axiliar, pupitrea, femoral, radial, carotido)

Pesion arterial del adulto 90/60 mm/hg

Respiración de 12 a 18 por minuto.

Temperatura 36.5-a 37.2 grados C

Expresiones de vida.

Signos Vitales.

Frecuencia cardiaca

Numero de latidos del corazón 60 a 100 por minuto.

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