Historia Clínica

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Inicia hace seis días con poliuria, polidipsia, astenia, adinamia e hiporexia, dicha sintomatología de forma progresiva, llegando a la postración, hace 4 días manifiesta lenguaje incoherente, confusión e irritabilidad, además de alteración al estado psicomotriz, por lo que es traído al servicio de urgencias de esta unidad hospitalaria para valoración.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

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APARATO RESPIRATORIO:

Además de los mencionados en el padecimiento actual, disfonía desde el inicio del padecimiento. Resto negativos.

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO

Fatigabilidad que se mantiene en la actualidad. Resto negativos.

SISTEMA ENDOCRINO

Además de lo mencionado en el padecimiento actual, pérdida de peso (5 kg en 1 mes). Resto negativos.

PIEL Y ANEXOS

Xeroredrmia, resto negativos.

MÚSCULO ESQUELÉTICO

Debilidad muscular. Resto negativos.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Disminución de la agudeza visual en ambos ojos desde el inicio del padecimiento. Resto negativos.

SISTEMA NERVIOSO

Cefalea en región occipital desde hace 1 año que aparece de forma esporádica y que cesa con ingestión de antihipertensivo. Resto negativos.

Aparato cardiovascular: sin datos patológicos.

Aparato digestivo: sin datos patológicos

Aparato renal y urinario: sin datos patológicos

Esfera psíquica: sin datos patológicos

Síntomas generales: lo referido en el padecimiento actual.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA.

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Peso: 60 kg

Talla: 1.75 metros

Presión arterial: 130/70 mmHg

Frecuencia cardiaca: 80 lpm

Frecuencia respiratoria: 20 x min.

Temperatura: 37.5 °C

Índice de masa corporal: 19.59 kg/m2

INSPECCIÓN GENERAL.

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Paciente masculino de edad biológica aparente a la cronológica, con gasglow de 9, desorientado en las 3 esferas, sin fascie característica, postrado, íntegro, bien conformado, de complexión débil, con constitución ectomórfico, sin movimientos anormales, piel con buena temperatura y mal hidratada, pelo bien implantado, marcha no valorable.

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