Historia Clinica

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

INTERROGATORIO: DIRECTO

1. FICHA DE IDENTIFICACION

Paciente femenina de 40 años de edad con fecha de nacimiento 27-09-70. Su nombre es L.S.C, nació en Mty N.L, vive en familia que esta integrada por sus 2 hijas y su esposo; el último grado educativo fue en secretaria técnica. Tiene de referencia a su hermana, en dado caso de una emergencia.

2. ANTECEDENTES

 PATOLOGICOS

Refiere no presentar alergias, fue intervenida quirúrgicamente para extracción de vesícula hace aproximadamente 12 años. Refiere que en su infancia tuvo varicela, y asma lo cual el asma se le retiro por el medicamento.

 NO PATOLOGICOS

Menciona que cuenta con todo su esquema de vacunación, refiere no tomar ni fumar.

 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Menciona que su mamá con edad de 71 presenta hipertensión arterial que se le diagnostico hace 9 años, aparte de esta lleva un control sobre la diabetes tipo 2 que fue diagnosticada hace aproximadamente 2 años.

Su papá con edad de 73 años presento poliomielitis hace 6 años lo cual no le quedaron secuelas de la enfermedad, actualmente sigue trabajando.

PATRONES FUNCIONALES

PATRON DE PERSEPCION Y CONTROL DE SALUD.

Aparenttemente tiene buena salud; la manera en que se cuida es tomando agua natural (no muy seguido) come frutas de vez en cuando y come 3 veces al día.

PATRON NUTRICIONAL – METABOLICO.

En comidas incluye carnes, tortilla, pan, carnes rojas y blancas, pastas entre otras. Su patrón de comida al día es de 3 veces; Realiza una ingestación de 2 vasos de agua natural al día. No tiene ningún problema de alimentación; puede pasar la comida, no ha tenido problemas de apetito. Sus dientes son incompletos le quitaron las muelas premolares de la superficie de abajo. Otros: refiere que consume comidas chatarras con refrescos de gas y en tiempo de frio ingiere 4 tazas de café.

PATRON DE ELIMINACIÓN.

Intestinal: Acude al baño 1 vez al día para evacuar, sus ruidos intestinales son activos.

Las características de la evacuación es: su color café, su consistencia es blanda, la cantidad es regular. Dice no tomar laxantes.

Urinaria: acude al baño 5 veces al día, el color que presenta en la orina es amarilla con olor normal y cantidad moderada.

En general no tiene problemas para ir al baño.

PATRON DE ACTIVIDAD – EJERCICIO.

El nivel de energía en este momento lo considera medio. No realiza actividad física. Ella no necesita de ninguna ayuda para caminar, vestirse entre otras.

Comenta que tiene problemas de visión pero no es avanzado, usa lentes en raras ocasiones para leer.

PATRON DE REPOSO Y SUEÑO.

Comenta que duerme 8 horas de noche, al levantarse no se siente descansada,

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