Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

A. Ficha de identificación. Expediente no.

Nombre:______________________________________________________

Edad: ______________ Sexo________ Estado civil___________________

Fecha de Nacimiento ____________ Originario de:____________________ Dirección:_____________________________________________________

Teléfonos: casa___________________ trabajo_______________________

Ocupación:____________________ Puesto _________________________ Escuela ______________________ Escolaridad máxima:_______________

Nivel socioeconómico: ________________ Religión: __________________

Persona o institución que lo refiere:________________________________

Nombre del responsable legal: ____________________________________

Fuente de información:__________________________________________

Fecha de elaboración____________________________________________

B. Motivo de consulta.

Acude de manera: ( voluntaria, involuntaria, forzada, condicionada )

Por presentar: (anotar textualmente lo referido por el paciente): ________ _____________________________________________________________

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Padecimiento actual. Cuadro clínico. caracterizado por:______________

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Que inicia aproximadamente en: (fecha) ____________________________ De manera: (súbita, insidiosa, incierta ) ___________________________

De características:(intenso, leve, moderado, variable, recurrente, permanente) __________________________________________________

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Aparentemente desencadenado por: _______________________________

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Coincidiendo con (eventos significativos): ___________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

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Que ocasiona: (consecuencias físicas, emocionales, cognitivas, sociales)

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Evolución: (Cronología hasta el día de hoy) __________________________

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C. Antecedentes personales patológicos

Enfermedades previas: (infecciosas, neurológicas, metabólicas, tóxicas, etc)

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Traumatismos craneoencefálicos: __________________________________

Pérdida del conocimiento: (fecha y situación descriptiva):_______________ _____________________________________________________________

Crisis convulsivas: _____________________________________________

_____________________________________________________________características: ________________________________________________

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Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana, cocaína, estimulantes, sedantes, hipnóticos, otros.) ______________________________________________

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Accidentes: (descripción y consecuencias): __________________________

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Cirugías: (descripción): __________________________________________

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D. Antecedentes personales no patológicos

Alimentación: (adecuada, inadecuada, suficiente, insuficiente, etc.) _____________________________________________________________

Desempeño familiar: (tipos de relación, dinámica interpersonal, conflictos más frecuentes) _______________________________________________

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Desempeño laboral: (adecuado, inadecuado, ascensos, despidos, inasistencias, puntualidad, etc.) ___________________________________

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Desempeño social: (relaciones interpersonales con amigos, vecinos, compañeros, subordinados, autoridades): __________________________

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Estado de ánimo habitual ________________________________________

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Niveles de estrés habitual: (alto, medio, bajo) _______________________

Hábitos higiénicos: (adecuados, inadecuados) _______________________

Tipo de vida: (sedentario, dinámico, etc.) __________________________

Hábitos de sueño ______________________________________________

_____________________________________________________________Manejo del tiempo libre _________________________________________

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