Historias Clinicas

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02

NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA

DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

Lima, 2005

NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

ÍNDICE

Pág.

I. INTRODUCCIÓN 5

II. OBJETIVOS 6

III. BASE LEGAL 7

IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN 8

V. DEFINICIONES 8

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS 10

VI.1 ESTRUCTURA DE HISTORIA CLÍNICA 12

VI.2 PROCESOS DE ADMINISTRACIÓN Y

GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA 31

 TÉCNICO-ADMINISTRATIVO

 TÉCNICO-ASISTENCIAL

VII. RESPONSABILIDADES 39

VIII. DISPOSICIONES FINALES 39

IX. BIBLIOGRAFÍA 40

X. ANEXOS 41

NORMA TÉCNICA DE LA

HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

I. INTRODUCCIÓN

La Historia Clínica y en general todos los registros médicos, constituyen documentos de alto valor médico, gerencial, legal y académico, su correcta administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como también a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar información con fines de investigación y docencia.

Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clínicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez más exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de salud).Más aún, si se tiene en cuenta la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las organizaciones y de las prestaciones de salud.

Así mismo, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando gradualmente procesos de modernización que buscan dar mayor autonomía y lograr mayor eficiencia en los establecimientos de salud con una lógica gerencial, que permita lograr mejores resultados. Estos nuevos desarrollos obligan necesariamente a adecuar la normatividad institucional, de la cual el manejo de las Historias Clínicas no es ajeno.

En tal sentido, la presente Norma Técnica busca dar respuesta a estos nuevos desafíos, contribuyendo a resolver las principales situaciones que para todos los pacientes usuarios, personal y establecimientos de salud, plantea la Historia Clínica.

II. OBJETIVOS

1. Establecer las normas y procedimientos para la administración y gestión de la Historia Clínica a nivel del sector salud.

2. Estandarizar el contenido básico de la Historia Clínica para garantizar un apropiado registro de la atención de salud.

III. BASE LEGAL

1. Constitución Política del Perú.

2. Ley Nº 26842 - Ley General de Salud.

3. Ley Nº 27604, que modificó la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, respecto de la Obligación de los Establecimientos de Salud a dar Atención Médica en casos de Emergencias y Partos.

4. Ley N° 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.

5. Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud.

6. Ley Nº 27269 - Ley de Firmas y Certificados Digitales

7. Decreto Legislativo N° 559, que aprobó la Ley de Trabajo Médico.

8. Decreto Supremo N° 023-87-SA, que aprobó el Reglamento General de Establecimientos de Salud del Sub Sector No Público.

9. Decreto Supremo Nº 005-90-SA, que aprobó el Reglamento General de Hospitales del Sector Salud.

10. Decreto Supremo N° 014-2002-SA, que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.

11. Decreto Supremo N° 016-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Ley N° 27604 (Atención Médica en caso de Emergencias y Partos).

12. Decreto Supremo 043-2003-PCM – Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.

13. Lineamientos de Política del Sector Salud para el periodo 2002 – 2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001-Julio 2006.

14. Resolución Ministerial N° 155-2001-SA/DM, que aprobó las Normas del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.

15. Resolución Ministerial N° 768-2001-SA/DM, que aprobó el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.

16. Resolución Ministerial N° 573-2003-SA/DM, que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones de las Direcciones de Salud y de las Direcciones de Red de Salud.

17. Resolución Ministerial N° 235-2003-SA/DM, que aprobó el Modelo General de los Reglamentos de Organización y Funciones de los Institutos Especializados.

18. Resolución Ministerial N° 616-2003-SA/DM, que aprobó el Modelo de Reglamento de Organización y Funciones de los Hospitales.

19. Resolución Ministerial Nº 729-2003 SA/DM, que aprueba el Documento La Salud Integral: Compromiso de Todos – El Modelo de Atención Integral de Salud

20. Resolución Ministerial Nº 751-2003 SA/DM, que establece el Régimen de elaboración de Normas Técnicas generadas por los Órganos de Línea del Ministerio de Salud

21. Resolución Ministerial Nº 751-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.

22. Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica Categorías de Establecimientos del Sector Salud.

23. Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú.

IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Norma Técnica es de aplicación nacional en todos los establecimientos de salud del Sector Público y Privado.

V. DEFINICIONES

1. Acto Médico:

Es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la

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