Historia Clinica

Historia clínica

Larios Jiménez María Magdalena

21/08/13

8:40 hrs

5285 10455 6F1940OR

HGZ No. 1 IMSS

Urgencias

Dirección: Infonavit camino real No 456

Oficio: Ama de casa.

Escolaridad: 4º Primaria

Estado civil: Casada

Religión: Católica

Motivo de consulta:

Dolor pélvico y de vías urinarias al momento de la micción

Antecedentes Heredo-Familiares (AHF): Padres fallecidos, desconoce la causa de su muertes, cuenta aún con tres hermanos dos de ellos con hipertensión. Cuatro hijos, uno con diabetes mellitus y uno hipertenso. Resto interrogados y negativos.

Antecedentes Personales No Patológicos(APNP): Mujer de 73 años, casada hace 52 años, originaria de Jalisco y actualmente vive en el estado de colima desde 40 años, escolaridad hasta 4 de primaria, ama de casa. Vive en una casa construida de cemento, con buena ventilación y cuenta con todos los servicios básicos como drenaje y agua potable.

Alimentación de tres veces al día y balanceada, con abundante ingesta de café hasta 5 tazas al día, No presenta tabaquismo, ni alcoholismo, No practica deportes y tiene todas las inmunizaciones.

Antecedentes Personales Patológicos (APP): Refiere infecciones respiratorias recurrentes en estaciones del año de otoño e invierno, dolor en miembros inferiores en articulaciones de ambos tobillos y rodilla izquierda sin tratamiento actualmente, Niega Diabetes mellitus e hipertensión arterial así como otras enfermedades crónicas degenerativas. Alérgica a penicilina y a los climas húmedos. Sin Traumáticos importantes ni fracturas Oseas, transfusiones negadas Dos Hospitalizaciones previas por cirugías por cesáreas, histerectomía a los 35 años Exposición a humo de carbón durante la infancia.

Antecedentes Gineco-Obstétricos (AGO):

Su menarquia fue a los 13 años, menopausia a los 43 años fue regular en su ciclo menstrual ritmo de 28-30 días, la menstruación de 4 días y era abundante.

Tuvo 4 gestas, 2 partos, 2 cesárea, ningún aborto. Las 2 cesárea fue por fetos macrosómicos, periodos de lactancias de un año aproximadamente

Padecimiento Actual (PA): Refieren que aproximadamente el día 19 de agosto se encontraba cocinando y presentó pérdida del estado de alerta, con caída desde su propia altura y traumatismo craneoencefálico en región occipital, parietal y frontal izquierda, con pérdida de la conciencia; al momento de su caída sufrió quemadura por líquido caliente en región de antebrazo y parte de mama izquierda, de segundo grado y que abarcan el 8% de superficie corporal total. Es encontrada tres días después en el baño de su casa evidenciándose la presencia de vómito de contenido gástrico; por lo que es referida al HGR No2, donde se encuentra con glucemia de 40 mg%, quemaduras de segundo grado superficial, somnolienta, realizándose curación del área afectada y colocación de antibiótico tópico, mejorando tras la administración de dextrosa 50%, refiere que se tomó TAC de cráneo reportándose aparentemente normal; se decide envío a HGZ32. A su ingreso al servicio de Urgencias refieren notas que se encuentra paciente estuporosa, con Glasgow de 10 puntos, con disminución en la movilidad de hemicuerpo derecho, con sospecha clínica de Infección de Vías urinarias por lo que inician manejo con ciprofloxacino, posteriormente refieren rueda dentada, trombocitopenia y PFH alteradas por lo que inician manejo con neomicina, metronidazol y enemas con lactosa, presentando mejoría, deciden trasladarla a Medicina Interna para continuar valoración y manejo. A su ingreso refiere dolor en sitios de quemaduras, principalmente a la presión.

Exploración física (EF):

TA 130/90 mmHg,

FC 50x’,

FR 18 x’

Temperatura. 36.5°C.

Habitus Exterior: Paciente femenino, de edad aparente igual a la cronológica, íntegra, bien conformada, de constitución obesa, con actitud libremente escogida, Movimientos normales, consciente, orientado en persona, espacio y tiempo. El paciente coopera para su estudio,

Cabeza Normocéfalo sin hundimientos, cabello de coloración negra con pocos cabellos canosos y buena implantación. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas. Pabellones auriculares simétricos y bien implantados, se observa membrana timpánica íntegra en ambos lados. Narinas permeables. Mucosa oral adecuadamente hidratada, labios simétricos, lengua normal, ausencia de algunas piezas dentales.

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