Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA N° 3

FECHA: 28 de Agosto del 2012

IDENTIFICACIÓN

• Nombre: A.P.P.P.

• Género: Femenino

• Edad: 28 años

• Lugar de nacimiento: Bucaramanga, Santander

• Lugar de residencia y procedencia: Bucaramanga, Santander

• Hemoclasificación: A+

• Escolaridad: Secundaria

• Estado civil: Soltera

• Religión: Católica

• Ocupación: Mesera (discoteca)

• Seguridad Social: Solsalud

• Fecha de ingreso: 27 de Agosto del 2012

• Fecha toma de datos: 28 de Agosto del 2012 hora: 1:45 pm

• Informante: Paciente y hermana

• Entrevistador: Alejandra Ortiz, Lina Olivero.

• Confiabilidad: Regular

MOTIVO DE CONSULTA

“llevo días con fiebre, náuseas, dolor de cabeza y de estómago”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con cuadro clínico de 6 días de evolución de inicio abrupto caracterizado por náuseas, mareo, escalofríos, mialgias, artralgias, astenia, cefalea frontal intensa irradiada hacia la parte occipital; Al tercer día presentó, fiebre subjetiva, dolor abdominal difuso con una escala análoga del dolor de 7/10 , tos persistente con expectoración abundante de color verde, con rinorrea de color amarillento y disfonía, por lo que consulta al servicio de urgencias y se le tomaron paraclínicos

( Cuadro hemático ), y se dio manejo sintomático con acetaminofén, abundante líquido y se le dan recomendaciones generales y signos de alarma. El día de ayer (lunes 27 de agosto de 2012) ingresa nuevamente al servicio de urgencias, por persistencia de los síntomas, con exacerbación del dolor abdominal constante aumentando la intensidad en 10/10 según la escala análoga del dolor, se le ordeno nuevamente cuadro hemático que revelo leucopenia y trombocitopenia; Desde esta mañana presenta parestesia en manos y pies. La paciente no refiere rash cutáneo, ni diarrea, ni dolor retro-ocular, ni hemorragia de mucosas.

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