Historia Clinica

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

I- FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: MGLS

Edad: 22 años

Sexo: Femenino

Escolaridad: Ingeniería Química 7° semestre

Nacionalidad Mexicana

Fecha de nacimiento 20 de Marzo de 1991

Religión Católica

Estado civil Soltera

Domicilio Calle de la Carreta #114 Col.Villas la Merced

Nombre del Cónyuge Edad:

Número y nombre de los hijos.

Fuente de información

Fecha de elaboración 15 de Octubre del 2013

Tipo de información CONFIABLE POCO CONFIABLE NO CONFIABLE

GENOGRAMA O FAMILIOGRAMA:

II- MOTIVO DE CONSULTA

Se realiza la siguiente Historia Clínica Psicológica por requisito aprobatorio para la materia de

Psicopatología del Adulto, correspondiente al contenido curricular de la Licenciatura en Psicología.

III- PADECIMIENTO ACTUAL (Especificar el motivo que ocasiona el malestar y/o sufrimiento biopsicosocial del sujeto)

El paciente comenta sufrir de ansiedad y/o estrés. Describe que anteriormente no padecía de estos síntomas, pero hace aproximadamente 2 meses empezó a presentar estos síntomas, a tal grado que padece de insomnio recurrente, no realiza sus actividades cotidianas e incluso comenta que hace 1 mes y medio tiende a comer más lo cual le preocupa.

IV- ANTECEDENTES FAMILIARES (Historia de la familia de origen, tipo de familia, relaciones, apegos, trastornos y/o enfermedades de los miembros, expresión de afectos, tipos de violencia, comunicación y resolución de conflictos.)

La paciente proviene de una familia que consta de 5 miembros en donde ella es la mayor de los hermanos, cabe mencionar que su madre tuvo un aborto espontáneo. Por parte de sus padres hubo un divorcio a consecuencia de una mala relación entre ellos, donde había discusiones y conflicto en sus últimos 2 años de casados. El divorcio fue a raíz de conflicto donde hubo violencia de por medio que llevo a los golpes; actualmente presentan conflictos y discordia entre ellos. La paciente tenía 13 años de edad donde menciona que fue un suceso fuerte donde hubo distanciamiento con la madre y prefería estar con su padre.

El padre de MGLS contrajo matrimonio aproximadamente 2 años después del divorcio, dentro de ese nuevo matrimonio resultó una nueva hija siendo la media hermana de la paciente. MGLS no tiene una buena relación con la nueva esposa de su padre ni con su media hermana de actualmente 5 años de edad.

La paciente vive actualmente junto con su madre y sus dos hermanos en la misma casa, comenta tener una relación cercana con su padre mientras que lo contrario con la madre presenta una relación distante; En cuanto a los hermanos, con la que comenta tiene un poco mas de apego es con su hermana que ocupa el lugar de en medio entre ellos, pero a pesar de tener una buena relación también resalta que en ocasiones tiene conflictos con ella en mucho ámbitos pero que generalmente son más celos de parte de la paciente hacia su hermana ya que siente que acapara la atención de la madre.

En cuanto a la relación que tiene con el hermano menor, comenta que es una relación “normal” pero en ocasiones es con el que más conflictos.

No se presenta alguna enfermedad significativa dentro de la familia según nos refiere la paciente.

V- ANTECEDENTES PERSONALES (Historia personal desde la primera infancia, infancia media, adolescencia y vida adulta, descripción del carácter, capacidad de autoobservación, vínculo con la pareja e historia de la familia nuclear, uso o abuso de sustancias, conductas de riesgo, estabilidad familiar, laboral, emocional).

En el embarazo comenta que su madre siempre le ha dicho es que no tuvo complicaciones al momento de nacer, ni antes; fue un embarazo normal aunque no fue planeado, ya que antes de que sus padres se casaran resultó el embarazo.

Durante su infancia no tuvo ninguna enfermedad ni accidentes significativos.

Uno de los temores que comenta son las cucarachas a tal grado que al ver una se queda inmóvil sin poder matarla siquiera.

En su adolescencia comenta que fue regular ya que tenia conflictos en cuanto a relacionarse con lo demás ya que se considera una persona seria por miedo a que sea juzgada por la demás gente y actualmente lo sigue siendo, se muestra reservada, casi no participa en actividades dentro y fuera de la escuela.

Comenta que nunca ha probado sustancias como drogas pero en cuanto al tabaco solo lo probó 3 veces, lo dejo; en cuanto al alcohol actualmente si toma a lo mucho 1 o 2 copas cada que hay alguna reunión familiar o cuando llega a salir con amigos que generalmente solo es 1 vez por mes aproximadamente o en ocasiones ninguna.

VI- ANTECEDENTES ESCOLARES (historia escolar, adaptación, rendimiento, repetición de grado, si hubo problemas de conducta o conflictos con figuras de autoridad, apego e interés en esta área, grado máximo de estudios)

En su historia escolar menciona que tuvo un rendimiento promedio; en el kínder comenta que fue una persona seria que casi no se expresaba con los demás e incluso había ocasiones donde ella se la pasaba sola en actividades o en receso.

En la primaria su promedio comenzó a bajar alrededor de 4° y 5° de primaria, donde generalmente su calificación no bajaba de 7 pero tampoco subía a más de 8.5 aproximadamente. Durante ese tiempo comenta la paciente que su padre era muy rígido con ella en cuestión a lo académico y la reprimía cuando presentaba bajas calificaciones y ella le tenía miedo ya que recuerda suceso donde él le pegaba; en primaria hubo cambio de escuela en donde comenzó el 5° grado y finalizo en esa misma escuela hasta la preparatoria. Su promedio incremento y relata que hubo más integración hacia los compañeros a comparación en la otra escuela, pero igual se mostraba reservada y seria.

Cuando comenzó su carrera profesional, con miedo pero actualmente dice tener una mejor convivencia y se siente más segura en relación de comunicación y en un rendimiento escolar; actualmente lleva un promedio de 9.3, aunque estos últimos meses ha tenido un bajo rendimiento a consecuencia de sus malestares.

Nunca hubo conflictos con maestros ni repetición de algún grado escolar.

VII- AREA PSICOSEXUAL (Explorar inicio de la vida sexual, información y percepción de la sexualidad, primera menstruación, si fue víctima de abuso

...