Historia Clinica

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre: B.S.G Edad: 60 años Fecha: 18-11-2013

Profesión: Obrero Estado civil: Soltero Domicilio: Col. Residencial, Zona Centro.

Teléfono: N/A NºHª Clínica:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

Ansiedad Generalizada

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

Proviene de un núcleo familiar desorganizado que no le permitió un desarrollo psicoevolutivo favorable para un medio social funcional.

Antecedentes familiares por enfermedad cancerígena.

Trabajos de exposición ambiental; sustancias toxicas para vías respiratorias.

Toxicomanía; cocaína, tabaquismo y alcoholismo.

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. Estado somático actual y pasado.

Disnea (en reposo), dolor torácico, fatiga, pérdida de peso, sudor frio, mareos y cefalea.

• Paciente de género masculino con edad aparente a la cronológica, sin alteración en la conducta que conserva higiene y aliño con vestimenta adecuada al contexto, conservando el contacto visual durante la intervención psicológica, de complexión Ectomorfa en estado de somnolencia orientado en las tres esferas de la conciencia con atención y concentración conservada a los estímulos de la entrevista. Sin alteraciones en la memoria, su curso y contenido del pensamiento llega a metas, su lenguaje se encuentra sin alteración, con inadecuada capacidad de autocrítica y juicio crítico inmaduro denotando limitación en la capacidad de introspección. No se identifican alteraciones en las áreas de la percepción. Motricidad/marcha comprometida por síntomas acordes al diagnóstico.

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• Diagnosticado en el año 1998 con sarcoma pulmonar, fue sometido a resección del tumor torácico y recibió RT y QT. Inician síntomas de disneas 6 meses después del tratamiento completo con causas ambientales y laborales comprometedoras, y la carencia en hábitos de salud orientados al área respiratoria.

Hábitos de salud y dieta

• Presenta hábitos de salud carentes relacionados al estatus económico y grado de estudios:

o Peso 54.5 Kg Peso ideal 72.79

o Etilismo intenso inactivo, con inicio a los 20 años de edad y terminación a los 53 años.

o Droga “Cocaína” inactiva, con inicio a los 19 años de edad con uso intermitente hasta los 45 años de edad.

o Tabaquismo; consumo de + 20 cigarros al día, con inicio a la edad de los 12 años. Disminución paulatina actual del consumo por adherencia al tratamiento.

o Ambiente laboral genera esfuerzos físicos que desarrollaron la enfermedad diagnosticada y alteran el estado de salud actual del paciente.

o Ausencia de dieta o hábitos saludables de alimentación. “eso es para los ricos, yo como lo que hay”

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• 3.2. Antecedentes de trastornos psíquicos

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4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

• 4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión

• 4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes

• 4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

• 5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual

• 5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales

• 5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja

• 5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES:

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

**Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guía para profundizar aún más en determinados aspectos no recogidos anteriormente

• 7.1. Área cognitiva:

• De acuerdo a los resultados de la prueba Raven, el sujeto presenta una capacidad intelectual deficiente, acorde al percentil 1; por lo que en ocasiones presenta nivel de atención disminuida. Muestra rasgos de daño cerebral y/o mental, afectando principalmente su organización visual y motora.

o Preocupaciones más frecuentes y molestas

o Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia

o Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello

o Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios.)

o Autovaloración personal: Aspectosmás positivos y negativos de si-mismo

o Satisfacción con la imagen/aspecto

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