Historia Clinica

HISTORIA CLINICA 1-NOVIMBRE-2013 9:45am

Ficha de identificación:

Nombre: ERR

Sexo: Masculino

Edad: 20 años de edad

Fecha de nacimiento: 26 de mayo de 1993

Estado civil: Soltero

Ocupación: Estudiante de Medicina

Lugar de nacimiento: Tepic, Nayarit

Residencia actual: Rosa Navarro #443 Colonia Chapultepec.

Religión: Católica

Nivel de escolaridad: Licenciatura

Antecedentes heredo familiares:

Parentesco Vivo/Finado Causas

Abuela materna Finada H.A.S, Insuficiencia cardiaca

obesidad tipo 3, litiasis

Abuelo materno Finado Cirrosis hepática H.A.S

Madre Vive Aparentemente sana

Tio Vive Litiasis

Hermana Vive Sana

Hermano Vive Aparentemente Sano

Antecedentes personales no patológicos:

Paciente habita en vivienda propia tipo urbana bien ventilada, con buena iluminación, construida de concreto y ladrillo, con vitropiso. Cuenta con 5 habitaciones en la cual habitan 3 personas, con 2 baños y una cocina, y cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios. No hay hacinamiento ni promiscuidad. Cuenta con un perro, desparasitado hace 3 meses habita en el patio, un gato desparasitado hace 3 meses habita dentro de la casa.

Refiere una alimentación mala y desbalanceada y en horarios irregulares, ingiere fruta 3/7, verduras 7/7, frijoles 7/7, huevo 4/7, leche 2/7, jugos 1/7, tortillas 7/7. Ingesta de agua menor a 1 litro al día. Aseo personal y cambio de ropa diario. Aseo dental 2 vez al día.

Inmunizaciones completas, signo de Combe negativo.

Horas de sueño: de 6 horas, al despertar se siente descansada

Antecedentes personales patológicos:

Gastritis desde hace 8 años, diagnosticada con miopía y astigmatismo desde hace 11 años. Dengue grave hace 4 años. Posterior al dengue cursó con un cuadro de anémia con duración de 4 meses, la enfermedad cedió con fumarato ferroso y complejo B. Alcoholismo positivo desde los 16 años de edad, refiere ingerir cerveza y whisky y vino tinto 2 veces al mes, sin llegar a la embriaguez, tabaquismo ocasional desde hace 1 año, fumando de 1 a 5 cigarros cada 6 meses.

Niega transfusiones y cirugías.

Antecedentes Psico-sociales:

Refiere tener buena relación con su familia, a pesar de no vivir con sus papas, tiene una mejor relación viviendo separados que viviendo juntos, con sus amigos su relación es muy buena, la paciente es muy feliz.

Antecedentes gineco-obstétricos:

Menarca a los 13 años menstruación cada 35 dias aproximadamente con duración de 5-7 días, usando 3 toallas al día, I.V.S.A a los 19 años. Parejas sexuales: 1, G: 0, P: 0, A: 0, C: 0. Usa preservativos para su protección.

Estudios de laboratorio y gabinete previos

Sin estudios de laboratorio previos

Diagnósticos y tratamientos previos:

Diagnosticada con gastritis tratada con omeprazol de 500 cada 8 horas, miopía y astigmatismo solo usa anteojos con graduación de 1.75 en ojo derecho y 3.0 en ojo izquierdo.

Padecimiento actual:

Inicio su padecimiento hace 10 días con dolor abdominal de tipo punzante con intensidad de 10/10, inicia en epigastrio con irradiación hacia mesogastrio, refiere que inicia cada que come comida condimentada, refrescos de cola, o chile, con una duración aproximada de una hora, el dolor le aparece 20 minutos después ed comer, el dolor cedía con el tratamiento farmacológico.

Dolor punzante en el tobillo izquierdo, con intensidad de 5/10, el dolor es localizado sin irradiación, le aumenta al moverlo y cede al reposo.

Síntomas generales:

Refiere astenia, adinamia, con pérdida de peso de 5 kilos en un año.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Piel

Niega prurito, hinchazones, cambio de color, cambios en el pelo o uñas, bromhidrosis, hiperhidrosis, edema, equimosis.

APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Respiratorio

Refiere tos ocasional, niega disnea, cianosis, dolor torácico, hiposmia, hiperosmia, disfonía, afonía, anosmia, taquipnea, bradipnea, ortopnea, polipnea, apnea, y hemoptisis.

Aparato Cardiovascular

Niega disnea, ortopnea, cianosis, palpitaciones, acufenos, síncope, lipotomias, varices.

Aparato Digestivo

Refiere dolor abdominal de tipo punzante con intensidad de 10/10, inicia en epigastrio con irradiación hacia mesogastrio, refiere que iniciaba cada que comía comida condimentada, coca, o chile, el dolor cedía con el tratamiento farmacológico.

Niega halitosis, disfagia, odinofangia, náuseas, vómito, indigestión, pirosis, rectorragia melena y hematoquesia, acolia, estreñimiento, diarrea, regurgitaciones Evacuaciones fecales 3 al día con escala de Bristol 3, color café claro.

Aparato Genitourinario

Refiere poliuria y tenesmo vesical desde hace 2 meses, nictamero de 5 veces en 24 hrs, diuresis de 2,000 ml en 24 hrs, color amarillo paja y olor suigeneris.

Sistema Vascular periférico

Niega claudicación intermitente, calambres, venas varicosas, tromboflebitis, cianosis periférica.

Sistema musculoesqueletico

Niega mialgias, artralgias y dolor óseo. Sin problemas a la marcha.

Factores neurológicos

Niega desvanecimientos, vértigos, convulsiones, epilepsia, temblores, corea, paresias, hemiparesias, anestesia, parálisis, debilidad localizada, incoordinación motora, pérdida de memoria a largo y corto plazo. Niega nerviosismo, depresión, ansiedad. Refiere cansancio debido a la escuela y a problemas familiares. Estado minimental con puntuación de 27.

Factores hematológicos

Sin transfusiones de sangre. Niega hemorragias. De igual manera refiere hematomas en ambos miembros inferiores, sin alguna causa en específico.

Sistema Endocrino

Niega hirsutismo problemas tiroideos, hiperhidrosis, polifagia, polidipsia.

Es intolerante al calor, refiere poliuria y pérdida de peso de 5 kilos desde hace un año.

Cabeza y cuello

Generalidades

Niega cefaleas, y alguna otro problema.

Ojos

Refiere fosfenos y miopía de ojo izquierdo, y astigmatismo de ojo derecho.

Oídos

Niega hipoacusia, tinnitus, acufenos, vértigo, otalgia y otorragia.

Nariz

Niega congestion nasal, epistaxis, y problemas de los senos paranasales, percibe todos los olores.

Boca y garganta

Niega prótesis dental, dolor faríngeo, ronquera o disfonia y afonía, presenta gingivorragia al aseo dental

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